Resusitasi dalam Kejutan Hypovolaemic
Kecemasan-Perubatan-Dan-Trauma

Resusitasi dalam Kejutan Hypovolaemic

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati Berurusan dengan Kejutan artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

Resusitasi dalam Kejutan Hypovolaemic

  • Faktor-faktor risiko
  • Persembahan
  • Etiologi
  • Siasatan
  • Pementasan
  • Pengurusan
  • Komplikasi
  • Prognosis
  • Pencegahan

Kejutan hipovolaemik berlaku apabila jumlah sistem peredaran darah terlalu habis untuk membolehkan peredaran yang mencukupi ke tisu badan. Tujuan pemulihan ialah untuk membetulkan hipovolaemia dan hipoperfusi organ-organ penting seperti buah pinggang sebelum kerosakan tidak dapat dipulihkan.

Ingat ada juga sebab-sebab kejutan yang lain:

  • Kardiogenik - contohnya, infarksi miokardium yang besar atau punca kegagalan jantung utama (pam).
  • Obstruktif - contohnya embolisme paru-paru besar, tamponade, pneumothorax ketegangan.
  • Pengedaran - vasodilatation +/- kebocoran dari endothelium; dengan subtipe berikut: septik, anaphylactic dan neurogenic.

Faktor-faktor risiko

Seorang dewasa yang sihat dapat menahan kehilangan setengah liter dari peredaran kira-kira lima liter tanpa kesan buruk; Walau bagaimanapun, jumlah yang lebih besar dan kehilangan pesat menyebabkan masalah semakin besar. Risiko sangat berkaitan dengan tahap hipovolaemia dan kelajuan pembetulan. Pada kanak-kanak dan golongan muda takikardia adalah salah satu tanda hipovolaemia yang paling awal kerana sistem peredaran darah lebih mampu mengatasi masalah kekurangan. Risiko morbiditi dan kematian adalah jauh lebih tinggi apabila peningkatan usia. Patologi dalam sistem kardiovaskular, pernafasan dan buah pinggang meningkatkan risiko.

Persembahan

Gejala

  • Individu mungkin berasa sejuk, tidak sihat, cemas, samar-samar dan pendek nafas.
  • Mungkin ada pengsan di tempat duduk atau duduk, kerana hipotensi postur.
  • Mungkin ada simptom yang berkaitan dengan penyebab hipovolaemia, seperti sakit dari ulser pendarahan, membedah aneurisme, pecah kehamilan ektopik, trauma atau terbakar.
  • Ischaemia usus boleh menyebabkan mual dan muntah tetapi kepentingannya sering diabaikan.

Tanda-tanda

  • Pesakit mungkin kelihatan pucat dan berpeluh.
  • Mungkin ada tachypnoea.
  • Periphery mungkin sejuk dari perfusi yang tidak baik, dan masa ganti ganti kapilari mungkin berpanjangan. Walau bagaimanapun, ini boleh menjadi penunjuk buruk hipovolaemia.
  • Mungkin ada takikardia dan penurunan tekanan darah (BP) atau hipotensi postur. Tachycardia dan pinggir sejuk dari vasoconstriction boleh berlaku sebelum kejatuhan BP, terutama pada kanak-kanak dan orang dewasa muda.
  • Orang muda mungkin menunjukkan sedikit kenaikan kadar denyutan dan tiada penurunan dalam BP walaupun terdapat pengurangan ketara. Sangat mudah meremehkan keterukan kerugian pada seorang anak muda.
  • Ciri-ciri akhir termasuk kekeliruan atau koma.

Etiologi

Penyebab kejutan hipovolaemik adalah1:

  • Kehilangan darah, yang boleh didedahkan atau ghaib.
  • Trauma, yang boleh membawa kepada pendarahan atau pecah yang jelas dari organ dalaman seperti limpa atau hati. Femur retak akan berdarah kira-kira setengah liter dan pelvis patah akan kehilangan kira-kira satu liter darah - perhatikan jumlah ini bervariasi mengikut umur / berat badan. Jumlah haematemesis memberikan sedikit petunjuk mengenai pendarahan. Pendarahan dari kehamilan ektopik juga berlaku dengan kehilangan faraj atau sedikit, dan 30% daripada kehamilan ektopik pecah sebelum tempoh haid telah terlewat. Adalah penting untuk mengekalkan tahap kecurigaan klinikal yang tinggi.
  • Kebocoran plasma dan selalunya darah seperti terbakar.
  • Kehilangan air dan garam yang teruk. Ini mungkin berlaku dengan senaman yang kuat dalam persekitaran yang panas, pengambilan yang kurang enak, kehilangan cirit-birit dan muntah-muntah, dan diuretik yang tidak sesuai.

Kawasan permukaan luka bakar harus dianggarkan dengan menggunakan peraturan nines; Sebagai alternatif, kalkulator boleh didapati2. Semakin besar kawasan yang terlibat, semakin parah masalahnya, terutama pada anak-anak dan orang tua. Pada kanak-kanak, aturan nine tidak digunakan tetapi, sebagai panduan, sawit kanak-kanak mewakili kira-kira 1% kawasan permukaan. Kanak-kanak memerlukan lebih banyak cecair daripada orang dewasa. Cirit-birit dan muntah yang teruk akan menyebabkan kehilangan garam dan air yang ketara. Pada kolera, cirit-birit boleh mencapai sehingga 20 liter sehari. Latihan dalam haba yang melampau boleh menyebabkan kehilangan air dan garam yang serius. Apabila kadar peluh meningkat, kepekatan natrium dalam peluh meningkat, sehingga jumlah kehilangan natrium meningkat secara eksponen. Keupayaan untuk mengeluarkan natrium daripada peluh meningkatkan dengan penyesuaian.

Siasatan

  • Semak Hb, U & E, LFT dan, dalam pendarahan dan terbakar, kumpulan dan perlawanan silang.
  • Skrin pembekuan.
  • Gas darah (arteri atau vena) boleh menunjukkan acidaemia metabolik daripada pereputan yang lemah; Tahap laktat terutamanya menggambarkan hipoperfusi.
  • Pantau pengeluaran air kencing, yang mungkin memerlukan kateter.
  • Ultrasound boleh berguna untuk membezakan hipovolaemik daripada kejutan kardiogenik; vena cava boleh dinilai untuk pengisi yang mencukupi dan echocardiogram dapat menunjukkan kegagalan pam.
  • Pemantauan tekanan vena pusat (CVP) mungkin berguna di mana terdapat bukti kejutan.

Pementasan

Bagi orang dewasa, pementasan klinikal yang berkaitan dengan kehilangan jumlah darah boleh dikelaskan sebagai3:

  • Kelas 1: 10-15% kehilangan darah; pampasan fisiologi dan tiada perubahan klinikal.
  • Kelas 2: 15-30% kehilangan darah; hipotensi postural, vasoconstriction umum dan pengurangan dalam pengeluaran air kencing hingga 20-30 ml / jam.
  • Kelas 3: 30-40% kehilangan darah; hipotensi, takikardia lebih dari 120, tachypnoea, pengeluaran air kencing di bawah 20 ml / jam dan pesakit keliru.
  • Kelas 4: 40% kehilangan darah; ditandakan hipotensi, takikardia dan tachypnoea. Tiada pengeluaran air kencing dan pesakit adalah koma.

Garis Panduan Sokongan Dewasa Dewasa menggambarkan klasifikasi yang sama yang menghubungkan jumlah kehilangan darah dengan penemuan fisiologi tertentu - contohnya, kejutan peringkat 4 hipovolaemik dalam pelbagai perubahan klinikal termasuk kadar denyut> 140 bpm, kadar pernafasan> 35 nafas seminit dan kekeliruan3. Garis panduan ini berguna dalam pengajaran tetapi peranan mereka dalam senario klinikal sebenar adalah lebih terhad dan berhati-hati harus digunakan4, 3. Sebagai contoh, wanita yang mengalami kehamilan ektopik yang pecah boleh kelihatan hemodinamik stabil pada pembentangan dan kemudian tiba-tiba merosot.

Secara fisiologi, tiga peringkat kejutan hipovolaemik diiktiraf5:

  • Kejutan berguguran: refleks baroreceptor mengakibatkan peningkatan dalam kontraksi miokardium, takikardia dan vasokonstrik. Mereka mengekalkan output jantung dan BP dan membawa kepada pembebasan vasopressin, aldosteron dan renin.
  • Kejutan progresif atau tidak terkompensasi: berlaku dengan kemurungan miokardium, kegagalan refleks vasomotor dan kegagalan peredaran mikro, dengan peningkatan kebolehtelapan kapilari, penyingkiran dan trombosis, menyebabkan disfungsi sel dan asidosis laktik.
  • Kejutan tidak dapat dipulihkan: kegagalan organ penting dengan ketidakupayaan untuk pulih.

Tahap-tahap ini juga boleh digunakan untuk kanak-kanak tetapi tempoh kejutan yang diberi pampasan mungkin lebih lama daripada orang dewasa. Walau bagaimanapun, rizab jantung mereka kurang, supaya peralihan kepada kejutan yang tidak dapat dikompensasi dapat berjalan lebih cepat ke tahap tidak dapat dipulihkan.

Pengurusan

Langkah am

  • Oksigen perlu diberikan.
  • Akses venous mesti diamankan lebih awal. Lebih sukar untuk dicapai apabila kejatuhan peredaran lebih lanjut telah berlaku. Mungkin terdapat kebimbangan bahawa penggantian cecair sebelum penangkapan pendarahan mungkin menggalakkan pendarahan yang lebih tinggi tetapi mengekalkan peredaran organ-organ penting yang mencukupi adalah lebih penting6.
  • Resusitasi biasanya bermula dengan kristaloid, seperti saline biasa atau penyelesaian Hartmann, walaupun sesetengah orang lebih suka koloid dari awal5, 7. Kajian menunjukkan bahawa terdapat sedikit perbezaan antara kedua-duanya8, 9. Albumin sebelum ini telah dielakkan dalam pesakit yang sakit parah, kerana ia telah dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk tetapi ia mungkin memainkan peranan dalam mereka yang memerlukan sejumlah besar kristaloid untuk mengekalkan tekanan arteri bermakna mereka dalam penetapan kejutan septik10. Dalam pendarahan, darah perlu diberi secepat mungkin. Peranti infusi cepat dan pemindahan darah autologous boleh digunakan jika kehilangan darah besar-besaran dan cepat5, 11.
  • Terdapat beberapa perdebatan di sekitar penggantian cecair di mana pendarahan sedang berjalan. Idea moden termasuk mengelakkan resusitasi cecair crystalloid berlebihan dengan membenarkan hipotensi permisif dan penggunaan awal darah dan protokol transfusi yang besar dengan pembedahan kawalan kerosakan untuk memerangi triad maut hipotermia, koagulopati dan asidosis12.
  • Barisan tekanan vena pusat (CVP) mungkin diperlukan. CVP jauh lebih sensitif kepada keseimbangan antara kehilangan dan penggantian daripada denyut atau BP dan, pada orang tua, ia boleh menghalang pemindahan transfusi dan edema paru. Terutama dalam pesakit muda, terdapat kecenderungan ke arah penggantian untuk mencegah iskemia tisu, walaupun asas bukti mengejutkan8. Dalam luka bakar, CVP yang tinggi mungkin diperlukan untuk mengekalkan keluaran air yang mencukupi.
  • Sebagai langkah pertolongan pertama dalam luka bakar, Clingfilm®, atau beberapa filem polietilena seperti ini, sangat berguna, untuk mencegah jangkitan yang dapat mengubah ketuhar ketuhar dengan ketebalan penuh dan mengurangkan kehilangan bendalir dan plasma.

Farmakologi

  • Pengajaran tradisional adalah bahawa vasopressors tidak mempunyai bahagian untuk bermain, kerana mereka hanya akan meningkatkan ischaemia tisu. Mereka mungkin mempunyai tempat jika terdapat kegagalan untuk bertindak balas terhadap penggantian volum; Walau bagaimanapun, bukti tidak dapat disimpulkan13.
  • Terapi Vasodilator adalah untuk pakar rawatan intensif. Ia digunakan lebih banyak untuk kejutan septik. Sekiranya hipovolaemia adalah masalah, jumlah perlu diganti.
  • Sekiranya ada kesakitan, analgesia mesti diberikan melalui laluan IV, kerana mana-mana laluan lain tidak akan berkesan. Kesakitan meningkatkan kadar metabolisme dan memburukkan lagi iskemia tisu.

Pembedahan

  • Jika pendarahan berterusan, pembedahan mungkin diperlukan untuk membendung aliran tersebut. Biasanya untuk melancarkan semula terlebih dahulu untuk mengurangkan risiko, terutamanya apabila induksi anestesia boleh menyebabkan keruntuhan peredaran rapuh. Dalam sesetengah kes seperti kehamilan ektopik yang pecah dan plasenta praevia, kadar pendarahan tidak dapat dipadankan dengan pemindahan dan penyebabnya mesti dirawat sebelum resusitasi dapat berkesan.
  • Dalam trauma, langkah pertolongan cemas boleh membantu kehilangan darah. Dalam luka tembakan mencari bukan sahaja pintu masuk tetapi juga luka keluar. Yang terakhir mungkin jauh lebih besar daripada yang pertama. Sekiranya senjata berkuasa tinggi digunakan, penutupan utama luka tidak patut dicuba.

Obesiti bulat endovaskular endoklas aorta (REBOA)

  • REBOA telah digunakan dalam kejutan hipovolaemik akibat daripada pendarahan14.
  • Ia melibatkan memperkenalkan belon melalui arteri femoral ke dalam aorta, yang kemudiannya melambung dan berkuat kuasa memotong bekalan darah di atas titik pendarahan.
  • Ia telah digunakan dalam pelbagai keadaan, termasuk perdarahan postpartum, trauma, perdarahan gastrointestinal atas dan aneurisma anortik pecah.
  • Ia hanya satu langkah sementara sehingga rawatan yang lebih definitif untuk menghentikan pendarahan boleh berlaku.
  • Pangkalan keterangan kini terhad15, 16.

Komplikasi

  • Darah diarahkan dari buah pinggang dan usus. Ini boleh menyebabkan kecederaan buah pinggang akut dan komplikasi iskemia usus.
  • Dalam kejutan obstetrik, nekrosis tiub akut boleh berlaku.
  • Pencemaran tidak mencukupi menyebabkan asidosis hipoksia dan metabolik.
  • Sekitar 75% aliran darah ke ventrikel kanan dan 100% ke ventrikel kiri berlaku di diastole. Kejatuhan tekanan diastolik akan menjejaskan aritmia jantung dan juga penangkapan. Kerosakan keseimbangan asid-asas, hipoksia dan gangguan elektrolit akan memburukkan lagi masalah.
  • Bagi mereka yang terdedah, dehidrasi boleh mengakibatkan pendarahan dan penyingkiran peredaran dengan komplikasi seperti trombosis sinus vena.

Prognosis

Prognosis lebih teruk daripada orang tua berbanding dengan golongan muda. Kecergasan fizikal meningkatkan hasil. Penggantian pesat dan mencukupi jumlah sirkulasi boleh menghalang komplikasi hipoperfusi, termasuk kecederaan buah pinggang akut, kegagalan buah pinggang, kerosakan iskemia pada usus, kerosakan otak dan penangkapan jantung.

Pencegahan

  • Kehilangan isipadu beredar mesti didiagnosis dan dirawat sebelum keadaan menjadi kritikal. Ini selalunya sukar apabila pendarahan adalah dalaman dan oleh itu okultisme. Ia sering dilakukan dengan kurang baik.
  • Di mana kehilangan hanyalah garam dan air, penggantian mulut akan mencukupi pada peringkat awal.
  • Dalam kes lain, akses vena dan penggantian yang mencukupi diperlukan pada peringkat awal.
  • Kanak-kanak kecil sangat mudah terdedah kepada dehidrasi, seperti orang tua.
  • Pada masa kini, ahli sukan lebih menyedari masalah dehidrasi. Bahkan dehidrasi sedikit mempunyai kesan buruk terhadap kecergasan.

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

  • Terapi cecair intravena pada orang dewasa di hospital; Garis Panduan Klinikal NICE (Disember 2013)

  1. Kreimeier U; Patofisiologi ketidakseimbangan cecair. Penjagaan kritikal. 20004 Suppl 2: S3-7. Epub 2000 13 Okt.

  2. Bonsall AM; Bendalir resusitasi di Burns

  3. Bonanno FG; Kejutan hemoragik: "Pendekatan fisiologi". Kejutan Traumatik Muncul. 2012 Oct5 (4): 285-95. doi: 10.4103 / 0974-2700.102357.

  4. Guly HR, Bouamra O, Spiers M, et al; Tanda-tanda penting dan anggaran kehilangan darah pada pesakit dengan trauma utama: menguji kesahihan klasifikasi ATLS kejutan hipovolaemik. Resusitasi. 2011 May82 (5): 556-9. doi: 10.1016 / j.resuscitation.2011.01.013. Epub 2011 23 Feb.

  5. Cik Sharene Pascoe, Ms Joan Lynch 2007; Garis Panduan Amalan Klinikal Trauma Dewasa, Pengurusan Kejutan Hipovolaemik dalam Pesakit Trauma, Institut Trauma dan Pengurusan Kecederaan NSW

  6. Nolan J; Resusitasi cecair untuk pesakit trauma. Resusitasi. 2001 Jan48 (1): 57-69.

  7. Shafi S, Kauder DR; Resfusi cecair dan penggantian darah pada pesakit dengan polytrauma. Resit Orthop Klinikal Res. 2004 Mei (422): 37-42.

  8. Moore FA, McKinley BA, Moore EE; Generasi berikutnya dalam Lancet resusitasi kejutan. 2004 Jun 12

  9. Perel P, Roberts I, Ker K; Colloids versus crystalloids untuk resusitasi cecair dalam pesakit kritikal. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2013 282 Feb: CD000567. doi: 10.1002 / 14651858.CD000567.pub6.

  10. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Kempen Sepsis yang bertahan: garis panduan antarabangsa untuk pengurusan sepsis dan kejutan septik yang teruk, 2012. Med Perawatan Intensif. 2013 Feb39 (2): 165-228. doi: 10.1007 / s00134-012-2769-8. Epub 2013 Jan 30.

  11. Stammers AH, Murdock JD, Klayman MH, et al; Penggunaan alat peremedi cepat untuk Perfusion kehilangan darah secara besar-besaran. 2005 Mac

  12. Chak Wah K, Wai Man C, Janet Yuen Ha W, et al; Membangun sempadan dalam pengurusan polytrauma yang teruk - menapis prinsip-prinsip penting. Melayu J Med Sci. 2013 Jan20 (1): 1-12.

  13. Mullner M, Urbanek B, Havel C, et al; Vasopressors untuk kejutan. Cochrane Database Syst Rev. 2004 (3): CD003709.

  14. Moore LJ, Brenner M, Kozar RA, et al; Pelaksanaan sembelit balut endovaskular resuscitative aorta sebagai alternatif kepada toraksot resuscitative untuk pendarahan truncal yang tidak dapat dikompresikan. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Oct79 (4): 523-30

  15. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, et al; Pemeriksaan sistematik penggunaan endometrium belon endoklasik resipi aorta dalam pengurusan kejutan hemorrhagic. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Feb80 (2): 324-34. doi: 10.1097 / TA.0000000000000913.

  16. Barnard EB, Morrison JJ, Madureira RM, et al; Penyakit otot endovaskular endoklasik aorta (REBOA): analisis jurang berdasarkan populasi pesakit trauma di England dan Wales. Emerg Med J. 2015 Dec32 (12): 926-32. doi: 10.1136 / emermed-2015-205217.

Fistula dubur