Analgesik Opioid
Dadah Terapi

Analgesik Opioid

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati Painkillers yang kuat (Opioid) artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

Analgesik Opioid

  • Awas
  • Pilihan opioid
  • Menukar opioid
  • Menetapkan yang dikawal
  • Opioid dan memandu
  • Merawat overdosis opioid

Analgesik opioid ditetapkan untuk kesakitan yang sederhana dan parah, terutamanya dari segi pendengaran. Bukti keberkesanan dan keselamatan adalah paling kuat untuk digunakan dalam kesakitan akut dan kesakitan yang berkaitan dengan kanser1. Mereka digunakan dalam langkah dua dan langkah tiga daripada Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) tahap kesakitan kanser2. Ketergantungan dan toleransi adalah ciri-ciri yang terkenal dengan kegunaan biasa walaupun ini tidak semestinya menghalang preskripsi dalam penjagaan paliatif3. Sesetengah orang yang mempunyai keadaan tidak malignan kronik mendapat manfaat daripada kawalan analgesik dengan opioid, tetapi menetapkan perlu disemak secara teratur.

Lihat juga Mengasingkan berasingan dalam Penjagaan Paliatif dan Kawalan Sakit dalam artikel Penjagaan Paliatif.

Awas3

Lihat monograf dadah individu untuk butiran lanjut, tetapi ada tanda-tanda, peringatan dan kesan sampingan yang biasa kepada semua opioid.

Contra-indications

Kontra-indikasi yang biasa kepada semua opioid:

  • Kemurungan pernafasan akut.
  • Koma.
  • Kecederaan kepala dan / atau menimbulkan tekanan intrakranial (opioid menjejaskan respons pupillary yang penting untuk penilaian neurologi).
  • Risiko ileus paralitik.

Awas

Opioid mungkin perlu dielakkan atau dos dikurangkan dalam keadaan berikut:

  • Kekurangan adrenokortikal.
  • Serangan akut asma.
  • Gangguan konvulsi.
  • Mereka yang tua atau lemah.
  • Penyakit saluran empedu.
  • Hipotensi.
  • Hypothyroidism.
  • Fungsi pernafasan terjejas.
  • Gangguan usus atau radang obstruktif.
  • Myasthenia gravis.
  • Hypertrophy prostat.
  • Terkejut.
  • Stenosis uretra.

Penggunaan biasa opioid boleh dikaitkan dengan perkembangan toleransi, ketergantungan atau kecanduan. Dalam keadaan penjagaan paliatif, ini tidak semestinya menghalang penggunaannya. Ketergantungan dan ketagihan lebih cenderung berlaku pada orang-orang dengan masalah kesihatan mental yang mengerikan, termasuk penyalahgunaan bahan.

Kesan sampingan

Kesan sampingan biasa semua opioid:

  • Mual dan / atau muntah
  • Sembelit.
  • Mulut kering.
  • Ketergantungan.
  • Kesukaran dengan pengekstrakan / pengekalan kencing.
  • Mengantuk.
  • Hipotensi postural.
  • Miosis.
  • Palpitasi atau bradikardia.
  • Pruritus dan / atau ruam.
  • Sakit kepala.
  • Perubahan mood.
  • Pusing / vertigo.
  • Kemurungan pernafasan (dalam dos yang lebih besar).
  • Kejang biliary.

Pilihan opioid

  • Codeine atau dihydrocodeine berguna untuk kesakitan ringan hingga sederhana tetapi kesan sampingan (mual dan sembelit) menjadikannya tidak sesuai untuk kegunaan jangka panjang. Codeine dimetabolisme dalam hati untuk morfin tetapi terdapat variasi individu dalam keberkesanan kerana kadar yang berlainan dalam proses metabolik ini4. Variasi selanjutnya mungkin berlaku kerana interaksi dengan ubat-ubatan lain dan kesannya terhadap enzim yang berkaitan, sama ada mengurangkan penukaran kepada morfin dan dengan itu keberkesanan (contohnya, fluoxetine, paroxetine, duloxetine) atau meningkatkannya (contohnya, dexamethasone, rifampicin).
  • Tramadol lebih kuat daripada codeine dan meningkatkan laluan serotonergik dan adrenergik serta mempunyai kesan opioid. Kesan buruk mungkin bersamaan dengan kodin atau dihydrocodeine.
  • Meptazinol adalah opioid yang bertindak secara sentral yang digunakan untuk kesakitan yang sederhana dan sederhana (termasuk sakit postoperative dan kolik renal) dengan kesan agonis dan antagonis pada reseptor opioid. Ini menyebabkan kemurungan pernafasan yang kurang tetapi berhati-hati masih ada pada sesiapa sahaja dengan pemacu pernafasan yang berkurangan.
  • Morfin kekal sebagai pilihan yang paling berharga untuk opioid yang lebih kuat untuk pengurusan sakit yang teruk, walaupun loya dan muntah adalah kesan buruk yang kerap. Ia menyebabkan perasaan detasemen dan euforia, yang sangat berguna dalam pengurusan kebimbangan dalam penjagaan paliatif. Kajian Cochrane terus menyimpulkan bahawa ia harus dipertimbangkan sebagai lini pertama untuk kesakitan kanser yang sederhana dan sederhana5.
  • Buprenorphine mempunyai jangka panjang tindakan berbanding morfin dan mempunyai kesan sublingually selama 6-8 jam. Walau bagaimanapun, ia kurang berkesan daripada morfin dan memerlukan tumpuan yang tinggi untuk mencapai tahap analgesia yang munasabah. Terdapat insiden muntah yang tinggi dan kerana ia mempunyai sifat agonis dan antagonis, ia boleh menimbulkan gejala penarikan diri, termasuk kesakitan, pada pesakit yang bergantung kepada opioid lain. Kelamin buprenorphin yang tinggi untuk satu jenis atau laman reseptor opioid (mu) menjadikan kesannya hanya sebahagiannya boleh diterbalikkan oleh naloxone. Kajian Cochrane menyimpulkan buprenorphine boleh dianggap sebagai pilihan baris keempat untuk kesakitan yang berkaitan dengan kanser dan bahawa laluan sublingual dan suntikan boleh ditunjukkan untuk mempunyai kesan analgesik yang lebih ketara7.
  • Dipipanone kurang sedatif daripada morfin tetapi hanya boleh didapati di UK sebagai tablet dengan kombinasi siklisasi anti-emetik. Kesan buruk komponen siklisasi mungkin menjadikan kombinasi tidak sesuai untuk kegunaan jangka panjang.
  • Diamorphine (heroin) boleh menyebabkan kurang hipotensi dan loya berbanding morfin. Kelarutannya yang besar membolehkannya dihantar dalam jumlah yang lebih kecil daripada morfin. Ia boleh diberikan oleh suntikan intravena, intramuskular atau subkutaneus untuk kesakitan yang teruk.
  • Methadone mempunyai jangka hayat yang panjang dan dengan itu tempoh tindakan yang lebih panjang daripada morfin. Ini mengakibatkan risiko terkumpul yang lebih tinggi, oleh itu biasanya ditetapkan sekali sehari. Ia kurang sedap dan patut dicuba di sesetengah pesakit pada morfin yang mempunyai kawalan nyeri yang buruk atau kesan buruk yang berlebihan. Oleh kerana risiko pengumpulan, kesan buruk mungkin mempunyai penampilan yang tertangguh8. Kajian mengenai keselamatan dan keberkesanan untuk kesakitan tanpa kanser setakat ini tidak dapat disimpulkan9.
  • Oxycodone mempunyai keberkesanan yang sama dan kadar kesan buruk kepada morfin dan boleh dianggap pilihan pertama untuk kesakitan kanser10. Terdapat hanya bukti kualiti yang sangat rendah yang menyokong penggunaannya dalam neuropati diabetik yang menyakitkan dan neuralgia postherpetic dan tidak ada untuk keadaan sakit neuropati yang lain11. Ia boleh didapati dalam kapsul, tablet pelepasan lambat, penyelesaian oral dan suntikan dan suppository di UK.
  • Pentazosin boleh menimbulkan gejala penarikan diri pada pesakit yang bergantung kepada opioid lain, kerana sifat agonis dan antagonisnya. Ia adalah analgesik yang lemah dalam bentuk lisannya tetapi dalam bentuk suntikan ia lebih kuat daripada kodin atau dihydrocodeine. Hallucinations, delusi dan agitasi boleh berlaku pada dos yang lebih tinggi. Kesan hemodinamik pentazosin menjadikannya tidak sesuai untuk digunakan dalam infarksi miokardium. Ia hanya sebahagiannya dibalikkan oleh naloxone.
  • Pethidine menghasilkan masa yang lebih pantas tetapi tempoh tindakan yang lebih pendek daripada morfin. Oleh itu, ia tidak sesuai untuk kesakitan kanser kronik. Ia mempunyai kegunaan semasa tahap buruh yang terakhir tetapi kesan analgesik yang agak sederhana digabungkan dengan potensi untuk menyebabkan kejang, menjadikannya kurang sesuai daripada opioid lain untuk analgesia obstetrik yang berpanjangan.
  • Tapentadol adalah opioid oral yang lebih baru dengan keberkesanan yang sama untuk kesakitan kanser dan profil kesan sampingan kepada morfin dan oksikodon12.
  • Alfentanil, fentanyl dan remifentanil digunakan dalam bentuk suntikan untuk analgesia operatif. Fentanyl juga boleh didapati sebagai patch pelekat sendiri sebagai alternatif kepada opioid oral yang kuat seperti morfin, dan sebagai lozenges buccal untuk kesakitan yang berkaitan dengan kanser. Ada beberapa bukti bahawa fentanyl transdermal dikaitkan dengan sembelit yang kurang daripada morfin oral13.

Nilai analgesia opioid adalah yang paling besar untuk kesakitan akut (seperti traumatik atau postoperative) dan penjagaan paliatif untuk kesakitan yang berkaitan dengan kanser. Bagi sebahagian besar apabila digunakan untuk kesakitan jangka panjang kronik, kesan buruk dan risiko pergantungan cenderung melebihi manfaat, walaupun ada perbezaan individu dan dalam beberapa kasus digunakan dalam keadaan ini mungkin sesuai14, 15.

Menukar opioid1, 3

  • Minoriti yang signifikan pesakit pada opioid yang kuat tidak dapat bertolak ansur dengan kesan sampingan atau tidak mengalami kawalan nyeri yang mencukupi.
  • Mengubah opioid hanya boleh diuruskan oleh prescriber dengan pengalaman dalam bidang ini. Tukar mungkin sesuai jika kelegaan kesakitan dicapai dengan opioid tetapi kesan buruk tidak dapat diterima, atau jika terdapat pentadbiran laluan yang berbeza. Bagi kebanyakan orang, sekiranya satu morfin momen 20 mg segera tidak menyebabkan pengurangan yang ketara dalam kesakitan, opioid tidak mungkin bermanfaat dalam jangka panjang.
  • Apabila beralih, adalah berguna untuk berfikir dari segi nisbah dos equianalgesik. Dos equianalgesik adalah dos yang menyediakan tahap analgesia bersamaan dengan 10 mg intramuskular (IM) morfin.
  • Jika pesakit mendapat analgesia yang mencukupi pada opioid asal, ubat baru perlu diperkenalkan pada dos equianalgesik sebanyak 50-75% untuk menjelaskan toleransi dan kepentingan keselamatan. Pada dos yang tinggi, pengurangan sekurang-kurangnya 50% adalah dinasihatkan.
  • Jika pengurangan dos terlalu besar, gejala pengeluaran boleh berlaku.
  • Carta dengan dos bersamaan boleh diperolehi di Formulary Nasional British dan di Fakulti Perubatan Sakit / Kesihatan Awam sumber Inggeris "Opioids Sadar".

Suis umum

  • Mengubah laluan pentadbiran - apabila berubah dari lisan ke laluan parenteral atau sebaliknya, dos mungkin perlu diselaraskan untuk mengelakkan terlalu banyak atau kurang dos (lihat jadual). Pesakit mungkin perlu terbiasa dengan permulaan ubat oral dan ia mungkin membantu menggunakan kedua-dua kaedah selama 2-3 hari. Perubahan dari subcutaneous (SC) ke laluan intravena (IV) mungkin tidak memerlukan perubahan dos. Beralih dari lisan ke laluan parenteral biasanya dilakukan untuk pesakit yang menelan kesukaran atau muntah. Tidak terdapat sebarang nilai dalam menukar kaedah pentadbiran dari segi keberkesanan.
  • Morfin oral kepada morfin subkutaneus atau diamorphine subkutan. Sebagai panduan, mengurangkan dos morfin oral 24 jam untuk berubah menjadi morfin subkutaneus. Gunakan satu pertiga daripada 24 jam morfin oral dosis selama 24 jam untuk diamorphine.
  • Pelepasan normal kepada persediaan pelepasan yang berterusan - Rumusan morfin sulfat oral, oksikodon oral, dan fentanyl transdermal biasanya digunakan dalam penjagaan paliatif. Sebaik sahaja jumlah dos harian opioid diketahui, beralih kepada penyediaan pelepasan berterusan bersamaan boleh dilakukan pada miligram untuk miligram. Analgesia penyelamat dengan opioid pelepasan normal bertindak pendek seperti yang diperlukan.
  • Dos Penyelamat - Dos opioid yang kuat untuk kesakitan terapi biasanya satu sepersepuluh hingga enam kali dari dos biasa 24 jam, diulang setiap 2-4 jam seperti yang diperlukan (sehingga setiap jam mungkin diperlukan jika sakitnya teruk atau pada hari-hari terakhir kehidupan). Dos penyelamat harus diambil kira apabila menetas dosis ke atas atau menukar persiapan opioid.

Persamaan lisan

Dos ekivalen yang digunakan dalam mengira suis opioid untuk opioid oral
UbatDosis equianalgesik (mg), iaitu dos yang dibandingkan dengan 10 mg morfin (Nisbah Potensi berbanding dengan morfin dalam kurungan)
Morfin10 mg (1)
Dihydrocodeine100 mg (0.1)
Codeine100 mg (0.1)
Hydromorphine1.3 mg (7.5)
Oxycodone5 mg (2)
Tapentadol25 mg (0.4)
Tramadol67 mg (1.5)
MethadoneDi bawah penyeliaan pakar sahaja

Tompok Opioid

  • Patch opioid adalah takungan dadah yang dipisahkan dari kulit oleh membran. Ubat ini dikeluarkan dalam tempoh masa.
  • Untuk fentanyl, ia mengambil masa kira-kira 12-24 jam untuk mencapai dos maksimum. Patch diganti setiap 72 jam.
  • Tompok transdermal terutamanya digunakan untuk pesakit yang tidak toleran ubat oral, mematuhi ubat oral dengan lisan, atau yang bertindak kurang baik terhadap opioid lain.
  • Tompok transdermal mungkin tidak sesuai untuk pesakit yang mengalami kesakitan yang tidak stabil yang memerlukan perubahan pesat dalam dos, dan sesetengah pesakit mengalami kesulitan dengan lekat patch.
  • Kinetik sistem penghantaran transdermal bermakna bahawa perkara-perkara berikut perlu diambil kira:
    • Analgesia tambahan (biasanya morfin) mungkin perlu disediakan dalam tempoh permulaan.
    • Patch pertama perlu dipasang pada awal hari supaya pesakit dapat diperhatikan, untuk mengelakkan berlebihan semasa tidur.
    • Jumlah besar opioid boleh dilepaskan dari tisu dan depot SC selepas patch dikeluarkan.
    • Peningkatan penumpuan opioid boleh berlaku jika suhu kulit dinaikkan - contohnya, jika pesakit adalah demam.
  • Dos yang setaraf yang hampir sama disenaraikan dalam jadual di bawah dari Formulary Negara British; Walau bagaimanapun, seperti maklumat di atas, apabila beralih dari opioid lain, dos harus dikurangkan sebanyak 25-50%.
Anggaran morfin yang hampir setara dengan patch transdermal fentanyl 72 jam
Morfin oral 30 mg setiap harifentanyl '12' patch
Morfin oral 60 mg setiap harifentanyl '25' patch
Morfin oral 120 mg setiap haripatch fentanyl '50'
Morfin oral 180 mg setiap haripatch fentanyl '75'
Morfin oral 240 mg setiap haripatch fentanyl '100'
Anggaran morfin yang hampir sama dengan bungkusan transdermal buprenorphine
Morfin oral 12 mg setiap hariBuprenorphine '5' patch (patch 7 hari)
Morfin oral 24 mg setiap hariBuprenorphine '10' patch (patch 7 hari)
Morfin oral 48 mg setiap hariBuprenorphine '20' patch (patch 7 hari)
Mulut morfin 84 mg setiap hariBuprenorphine '35' patch (patch 4 hari)
Mulut morfin 126 mg setiap hariBuprenorphine '52 .5 'patch (patch 4 hari)
Mulut morfin 168 mg setiap hariBuprenorphine '70' patch (patch 4 hari)

Menetapkan yang dikawal3

Banyak opioid diklasifikasikan di bawah Jadual 2 Akta Penyalahgunaan Dadah. Buprenorphine, tramadol dan pentazosin berada di bawah Jadual 3 dan kodin dan dihydrocodeine berada di bawah Jadual 5. Rujukan untuk ubat-ubatan terkawal perlu disertakan:

  • Nama penuh, alamat dan umur pesakit, jika sesuai.
  • Nama dan bentuk dadah, walaupun terdapat satu bentuk sahaja.
  • Kekuatan penyediaan, jika sesuai.
  • Dos yang akan diambil.
  • Jumlah kuantiti yang dibekalkan, dalam kata-kata dan angka.
  • Tandatangan prescriber dan tarikh preskripsi.
  • Tiada urutan ulang: preskripsi pesanan yang diulang dalam bentuk yang sama tidak dibenarkan.

Jabatan Kesihatan (DH) mengurangkan tempoh maksimum Jadual 2, 3 dan 4 ubat yang dibenarkan selama 30 hari pada bulan Jun 2006.

DH telah menarik balik keperluan bahawa semua preskripsi untuk ubat-ubatan terkawal harus ditulis tangan sejak tahun 2007. Baru-baru ini, pindaan terhadap peraturan membenarkan tanda tangan pada preskripsi untuk ubat terkawal untuk menjadi elektronik jika Perkhidmatan Penetapan Elektronik (EPS) digunakan. Kemas kini baru-baru ini kepada bimbingan DH mengenai penyeliaan dan pengurusan penggunaan ubat-ubatan terkawal adalah pengenalan Pegawai Kawalan Dadah Terkawal, yang akan mengawasi penggunaan secara selamat penggunaan ubat terkawal di seluruh organisasi kesihatan16.

Opioid dan memandu

  • Pesakit perlu diberi amaran tentang kesan opioid pada tugas mahir seperti memandu.
  • Ia adalah tanggungjawab pesakit untuk tidak memandu jika mereka merasa tidak layak melakukannya.
  • Sedasi lebih cenderung berlaku apabila memulakan opioid dan mengubah dos; Walau bagaimanapun, bagi pesakit yang stabil dan berjaga-jaga, mungkin memandu mungkin.

Merawat overdosis opioid3

  • Tanda-tanda overdosis opioid yang ketara adalah pelajar yang jelas, kemurungan pernafasan dan koma.
  • Naloxone penawar spesifik ditunjukkan jika koma atau bradypnoea hadir:
    • Pengawasan dekat dan suntikan berulangan mungkin perlu, bergantung kepada tindak balas, kerana naloxone adalah ubat yang bertindak lebih pendek daripada banyak opioid.
    • Dos permulaan awal ialah 400 mikrogram IV, kemudian 800 mikrogram sehingga 2 dos pada selang 1 minit jika tiada respons kepada dos terdahulu, kemudian meningkat kepada 2 mg selama 1 dos jika masih tiada respons. (Kanak-kanak sehingga umur 12 tahun, pada mulanya 100 mikrogram - jika tidak ada tindak balas, ulangi selang 1 minit ke maksimum 2 mg.)
    • Dalam senario tertentu, mungkin lebih baik menggunakan dos yang lebih kecil daripada naloxone (seperti 50 mikrogram setiap beberapa minit), terutamanya jika terdapat kebimbangan yang menghapuskan semua kesan opioid boleh menyebabkan masalah yang signifikan untuk pesakit - contohnya sakit atau sindrom penarikan opioid .
    • Selain itu, laluan SC atau IM boleh digunakan - dos dewasa dan kanak-kanak seperti suntikan IV. Bagaimanapun, laluan ini kurang sesuai disebabkan oleh tindakan yang lebih perlahan.
    • Sekiranya difikirkan mungkin dari awal bahawa dos berulang naloxone mungkin diperlukan, infusi IV berterusan boleh dibuat dengan menggunakan pam infusi.
  • Situasi mengenai penjagaan paliatif sedikit berbeza daripada dos yang berlebihan akibat penyalahgunaan dadah:
    • Kebimbangan utama pada pesakit pada ubat opioid kronik untuk kawalan sakit adalah kemurungan pernafasan dan sedasi.
    • Naloxone boleh menimbulkan sindrom pantang yang teruk yang dicirikan oleh peluh, gelisah, hipertensi, kekejangan otot dan tachypnoea.
    • Jika pesakit itu bradypnoeic tetapi rigen dan tahap plasma puncak dos opioid terakhir telah dicapai, dos seterusnya harus ditahan dan pesakit dipantau.
    • Naloxone hanya perlu dipertimbangkan sekiranya berlaku hipoventilasi yang teruk atau bradypnoea dengan koma dan kemudian hanya dalam bentuk cair (1:10).
    • Intubasi endotrakeal mungkin diperlukan sebelum pentadbiran naloxone, untuk mengelakkan aspirasi.

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

  • Stannard C; Opioid di UK: apa masalahnya? BMJ. 2013 Ogos 15347: f5108. doi: 10.1136 / bmj.f5108.

  • Penjagaan paliatif untuk orang dewasa: opioid yang kuat untuk melegakan kesakitan; Garis Panduan Klinikal NICE (Mei 2012, dikemas kini 2016)

  1. Opioids Sedar: Sumber untuk pesakit dan profesional penjagaan kesihatan untuk menyokong preskripsi ubat opioid untuk kesakitan; Fakulti Perubatan Sakit / Kesihatan Awam England

  2. Tingkat sakit kanser WHO untuk orang dewasa; Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO)

  3. Formula Kebangsaan British (BNF); Perkhidmatan Bukti NICE (akses UK sahaja)

  4. Straube C, Derry S, Jackson KC, et al; Codeine, bersendirian dan dengan paracetamol (acetaminophen), untuk kesakitan kanser. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19 (9): CD006601. doi: 10.1002 / 14651858.CD006601.pub4.

  5. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA; Morfin oral untuk sakit kanser. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2016 Apr 224: CD003868. doi: 10.1002 / 14651858.CD003868.pub4.

  6. Schmidt-Hansen M, Bromham N, Taubert M, et al; Buprenorphine untuk merawat sakit kanser. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2015 Mac 31 (3): CD009596. doi: 10.1002 / 14651858.CD009596.pub4.

  7. Nicholson AB; Methadone untuk sakit kanser. Cochrane Database Syst Rev. 2007 17 Okt (4): CD003971.

  8. Haroutiunian S, McNicol ED, Lipman AG; Methadone untuk kesakitan bukan kanser kronik pada orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD008025. doi: 10.1002 / 14651858.CD008025.pub2.

  9. Schmidt-Hansen M, Bennett MI, Arnold S, et al; Oxycodone untuk kesakitan yang berkaitan dengan kanser. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2015 Feb 27 (2): CD003870. doi: 10.1002 / 14651858.CD003870.pub5.

  10. Gaskell H, Derry S, Stannard C, et al; Oxycodone untuk kesakitan neuropatik pada orang dewasa. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 287: CD010692. doi: 10.1002 / 14651858.CD010692.pub3.

  11. Wiffen PJ, Derry S, Naessens K, et al; Tapentadol oral untuk sakit kanser. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2015 Sep 25 (9): CD011460. doi: 10.1002 / 14651858.CD011460.pub2.

  12. Hadley G, Derry S, Moore RA, et al; Fentanyl transdermal untuk sakit kanser. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2013 510 Okt: CD010270. doi: 10.1002 / 14651858.CD010270.pub2.

  13. da Costa BR, Nuesch E, Kasteler R, et al; Opioid lisan atau transdermal untuk osteoartritis lutut atau pinggul. Cochrane Database Syst Rev. 2014 17 Sep (9): CD003115. doi: 10.1002 / 14651858.CD003115.pub4.

  14. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ, et al; Pengurusan opioid jangka panjang untuk kesakitan kanser kronik. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20 (1): CD006605. doi: 10.1002 / 14651858.CD006605.pub2.

  15. Peraturan Kawalan Dadah (Pengawasan pengurusan dan penggunaan); Jabatan Kesihatan, 2013

Fistula dubur