PEG Feeding Tubes - Indikasi dan Pengurusan
Dadah Terapi

PEG Feeding Tubes - Indikasi dan Pengurusan

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati PEG Feeding Tubes artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

PEG Feeding Tubes - Indikasi dan Pengurusan

  • Petunjuk
  • Kontra-tanda kepada PEG
  • Awas
  • Kaedah penyisipan PEG
  • Faedah pemakanan PEG
  • Pengurusan selepas penyisipan
  • Komplikasi
  • Dilema etika
  • Prognosis

Gastrostomy endoskopi percutaneous (PEG) memberi makan tiub pertama pada 1980 untuk kegunaan kanak-kanak1. PEG memberi makan kini semakin banyak digunakan untuk nutrisi enteral untuk kanak-kanak dan orang dewasa. PEG boleh digunakan dengan sambungan jejunal2.

Pemakanan PEG digunakan di mana pesakit tidak dapat mengekalkan pemakanan yang mencukupi dengan pengambilan oral. Walau bagaimanapun, kesederhanaan pemakanan PEG telah menyebabkan beberapa orang bimbang tentang kegunaannya apabila terdapat sedikit manfaat klinikal atau tidak3.

Kadangkala ada faktor etika yang perlu dipertimbangkan (lihat 'Dilema etika', di bawah)4. Beberapa kes mahkamah telah mempertimbangkan penggunaan PEG memberi makan pada pesakit yang telah kehilangan kapasiti untuk penentuan nasib sendiri.

Petunjuk

PEG adalah laluan pilihan makan dan sokongan nutrisi pada pesakit dengan sistem pencernaan fungsional yang memerlukan pemakanan enteral jangka panjang5.

Dewasa2

Petunjuk termasuk kesukaran dengan pengambilan lisan sering di mana halangan ke saluran udara atas atau saluran gastrointestinal menyebabkan lulus tiub nasogastrik sukar:

  • Menelan neurologi tidak selamat:
    • Stroke iskemia atau haemorrhagic akut: pada pesakit dengan strok akut, pemberian gastrostomy harus dipertimbangkan pada 14 hari selepas strok.
    • Penyakit neuromuskular progresif kronik.
  • Kegagalan makan:
    • Dementia; Walau bagaimanapun, terdapat bukti yang mencukupi untuk mencadangkan bahawa penyumbatan tiub enteral memberi manfaat kepada pesakit yang mengalami demensia6. Pada masa ini tidak ada bukti untuk mencadangkan kadar survival jangka panjang memperbaiki pesakit yang mengalami demensia maju yang menjalani penempatan PEG untuk dysphagia7.
    • Cystic fibrosis: Pemakanan PEG adalah selamat, berkhasiat dan boleh diterima pada kanak-kanak dan orang dewasa dengan kegagalan pemakanan akibat fibrosis cystic tetapi harus dilakukan hanya dalam konteks hubungan rapat antara doktor dada fibrosis sista dan pasukan pemakanan enteral.
    • Dialisis peritoneal: PEG insertion boleh meningkatkan status pemakanan tetapi meningkatkan risiko peritonitis kulat dan kegagalan dialisis. Kemasukan PEG boleh dilakukan pada pesakit dialisis di peritonea. Dialisis perlu dihentikan selama tiga hari dan terapi antifungal prophylactic diberikan.
    • Oro-pharyngeal dan oesophageal malignancy: penempatan tiub enteral ke dalam perut boleh menghalang teknik pembedahan dalam kanser oesophageal dan harus dielakkan jika reseksi kuratif dirancang.

Tiub PEG juga boleh ditunjukkan dalam keadaan klinikal lain seperti halangan usus halus8, kecederaan kepala, penyakit Crohn, fistula, sebab lain sindrom usus pendek, encephalopathy AIDS dan HIV, dan luka bakar yang teruk.

Kanak-kanak1

Pada masa lalu, dianggap bahawa had berat badan yang lebih rendah untuk memasukkan tiub PEG harus 10 kg tetapi PEG dilaporkan dimasukkan dengan selamat pada bayi dengan berat serendah 2.3 kg. Penggunaan PEG boleh ditunjukkan untuk kanak-kanak dengan:

  • Gangguan neurologi dengan ketidakupayaan menelan atau disfagia.
  • Keabnormalan craniofacial.
  • Masalah onkologi dengan malnutrisi.
  • Keadaan klinikal lain yang membawa kepada pembaziran dan kekurangan zat makanan - contohnya, penyakit buah pinggang kronik, fibrosis sista, masalah metabolik, jangkitan kronik seperti HIV, gangguan jantung, sindrom usus pendek dan penyakit Crohn.

Kontra-tanda kepada PEG9

  • Kontra-indikasi mutlak untuk penggunaan PEG pada orang dewasa:
    • Koagulopati aktif dan trombositopenia (kiraan platelet kurang daripada 50 x 109/ L) mesti diperbetulkan sebelum penyisipan tiub.
    • Apa-apa pun yang menghalang endoskopi (seperti kompromi hemodinamik, sepsis atau viscus berlubang).
  • Kontra-indikasi mutlak untuk menggunakan PEG pada kanak-kanak adalah gangguan pendarahan, asites teruk, peritonitis, obstruksi pharyngeal atau oesophageal dan semasa tempoh penyakit teruk akut1.
  • Kontra-indikasi relatif untuk penggunaan PEG pada orang dewasa termasuk penyakit teruk yang teruk, anoreksia, pembedahan gastrik sebelum ini, peritonitis, ascites, dan halangan cecair gastrik.

Awas2

  • Jangkitan: jangkitan sistemik aktif meningkatkan risiko kematian awal dan morbiditi selepas penempatan PEG. Peningkatan CRP serum adalah penanda prognostik yang paling tepat bagi hasil yang buruk.
  • Komorbiditi lain: hasil yang lebih buruk dengan laman web PEG dan jangkitan sistemik yang lebih tinggi telah dilaporkan pada pesakit diabetes mellitus, penyakit pulmonari obstruktif kronik dan tahap albumin yang rendah.
  • Shunts ventriculo-peritoneal: penempatan tiub PEG meningkatkan risiko jangkitan shunt tetapi risiko ini berkurangan dengan peningkatan waktu antara penyisipan shunt dan penyisipan PEG. Antibiotik prophylactic dapat mengurangkan risiko jangkitan.
  • Pertimbangan anatomi: pada pesakit dengan kyphoscoliosis teruk, perut sering intrathoracic. Ini terutamanya digunakan untuk pesakit yang mengalami cerebral palsy. Pendekatan radiologi dan endoskopi mungkin tidak mungkin. Pendekatan laparoskopi dan endoskopik yang digabungkan boleh dibicarakan tetapi ini memerlukan anestetik umum, yang juga merupakan risiko yang besar bagi pesakit.

Kaedah penyisipan PEG2

  • Dalam majoriti pesakit yang mempunyai petunjuk untuk pemakanan tiub entertan, gastrostomi endoskopi adalah prosedur pilihan.
  • Doktor yang merawat mempunyai kewajipan untuk mendapatkan persetujuan yang berpengetahuan daripada pesakit yang kompeten dan melakukan rundingan yang mencukupi dengan mereka yang paling dekat dengan pesakit yang tidak berwibawa untuk membuat keputusan10.
  • Peletakan tiub PEG harus dijalankan di bawah teknik aseptik penuh.
  • Profilaksis antibiotik ditunjukkan untuk mencegah jangkitan tapak kulit.
  • Di kawasan yang tahan metrikilin tinggi Staphylococcus aureus (MRSA), kolonisasi oro-pharyngeal harus dikenalpasti dan dikendalikan sebelum penempatan tiub PEG.

Kanak-kanak1

  • Pada kanak-kanak, penyisipan tiub PEG dilakukan di bawah anestesia am. Satu dos antibiotik intravena diberikan.
  • Selepas memasukkan gastroskop ke dalam perut dan pemisahan udara lembut, titik indentasi yang paling transparan pada dinding perut anterior ditandakan.
  • Selepas mensterilkan kulit dinding perut anterior dan penyusupan titik ini dengan anestesia tempatan, hirisan kulit dibuat dan trocar dengan jarum ditolak ke dalam perut di bawah visualisasi lengkap endoskopi.
  • Benang atau wayar panduan disisipkan melalui trocar selepas mengeluarkan jarum dan benang ini kemudian dijangkiti. Endoskopi kemudian ditarik dengan snare yang memegang benang.
  • Tiub PEG bersaiz yang sesuai disambungkan ke benang dan benang ditarik dari kepingan kulit yang menarik tiub ke mulut pesakit melalui esofagus, yang akan disimpan di dalam perut oleh bolster dalaman. Bolster luaran diletakkan longgar pada kulit.
  • Kedudukan pembukaan tiub dalaman harus diperiksa oleh endoskopi.
  • Pada masa lalu, penggunaan tiub telah ditangguhkan sehingga 24 jam selepas dimasukkan. Terdapat bukti bahawa kelewatan penggunaan tiub tidak mempunyai kelebihan berbanding makanan awal.

Faedah pemakanan PEG

Pemakanan PEG menyediakan akses berharga untuk pemakanan pada pesakit dengan sistem gastrousus berfungsi. Keberkesanannya yang tinggi, keselamatan dan kos yang dikurangkan mendasari peningkatan populariti di seluruh dunia11. Manfaat termasuk:

  • Ia boleh diterima dengan baik (lebih baik daripada tiub nasogastrik).
  • Status pemakanan bertambah baik.
  • Kemudahan penggunaan kaedah lain (nasogastric atau oral feeding) dilaporkan oleh penjaga.
  • Penggunaan yang memuaskan oleh penjaga rumah12.
  • Insiden komplikasi yang rendah.
  • Pengurangan pneumonia aspirasi yang berkaitan dengan gangguan menelan.
  • Kaedah kos efektif untuk kaedah alternatif, terutamanya apabila kelangsungan hidup yang agak panjang dijangka.

Pengurusan selepas penyisipan

  • Pendidikan penjaga dan pesakit adalah penting untuk mengurangkan masalah tiub dan komplikasi.
  • Beberapa kajian menunjukkan sokongan dan pendidikan pesakit perlu pelbagai disiplin, yang melibatkan:
    • Jururawat (penjagaan luka dan kepakaran ostomy).
    • Pemakanan (nasihat pemakanan dan sokongan).
  • Penjagaan berterusan melibatkan:
    • Pemeriksaan dan penyelenggaraan peranti capaian (lihat 'Penjagaan tiub PEG', di bawah).
    • Nasihat penjagaan luka.
    • Sokongan pemakanan dan nasihat.

Penjagaan tiub PEG

Penjagaan rutin ini boleh dilakukan oleh pesakit dan / atau penjaga dengan latihan yang sesuai. Selepas kira-kira 10 hari selepas kemasukan asepsis tidak diperlukan.

  • Periksa kulit untuk jangkitan / kerengsaan di sekitar tapak.
  • Perhatikan nombor panduan pengukuran pada akhir peranti penetapan luaran.
  • Keluarkan tiub dari alat penetapan dan keluarkan dari perut.
  • Bersihkan tapak stoma dengan salin steril.
  • Keringkan kawasan dengan kasa.
  • Putar tiub gastrostomy untuk mengelakkan kepatuhan pada sisi trek.
  • Pasang semula peranti penetapan luaran ke abdomen.
  • Pasang tiub gastrostomy perlahan ke peranti penetapan dan kedudukan seperti sebelum mengikut tanda / nombor pada tiub.
  • Elakkan menggunakan pakaian yang besar.

Komplikasi9

Segera (dalam masa 72 jam)

  • Berkaitan dengan endoskopi:
    • Pendarahan atau perforasi.
    • Aspirasi.
    • Oversedation.
  • Kaedah yang berkaitan:
    • Ileus.
    • Pneumoperitoneum.
    • Jangkitan luka.
    • Pendarahan luka.
    • Cedera hati, usus, atau limpa.

Ditangguhkan

  • Halangan saluran keluar gastrik.
  • Sindrom bumper yang dikebumikan (penghijrahan bumper dalaman tiub PEG ke dinding perut atau perut).
  • Tiub PEG yang telah dipotong.
  • Peritonitis.
  • Kebocoran atau jangkitan peristal.
  • Ulser kulit atau gastrik.
  • Tiub PEG yang disekat.
  • Degradasi tiub.
  • Fistula gastrik selepas penyingkiran tiub PEG.
  • Granulasi di sekitar tapak pemasukan tiub PEG.

Dilema etika

Insiden demensia yang semakin meningkat dan mengekalkan status pemakanan boleh menjadi sukar dan mahal kerana penyakit ini berkembang. Pesakit demensia sering menerima tiub pemakanan apabila dimasukkan ke hospital untuk penyakit akut, bertentangan dengan kehendak mereka dan keluarga mereka.

Penyelidikan menunjukkan bahawa terdapat sedikit manfaat daripada sokongan pemakanan yang agresif tanpa penambahbaikan yang boleh diukur dalam jangka hayat, berat badan atau pengurangan komplikasi (contohnya, luka tekanan dan aspirasi)13.

Tiub PEG sering digunakan dengan tidak wajar kerana jangkaan tidak realistik dan tidak tepat mengenai apa yang mereka boleh capai14. Tabung pemakanan terlalu sering dimasukkan ke dalam pesakit yang tidak akan mendapat faedah daripadanya dan kualiti hidupnya dalam tahap penyakitnya akan terjejas. Program penjagaan dan pengajaran pelbagai disiplin telah didapati untuk mengurangkan bilangan pesakit yang menerima tiub makan dengan tidak sesuai15.

Kemasukan PEG tidak boleh dilakukan untuk orang dewasa untuk kemudahan pentadbiran atau untuk menjimatkan wang, masa atau sumber manusia melainkan jika terdapat peningkatan dalam kualiti hidup daripada sekadar memelihara kehidupan. Walau bagaimanapun, apabila digunakan untuk penjagaan kanak-kanak, ia mungkin dipersetujui untuk memasukkan tiub PEG untuk menjimatkan masa untuk penjaga dan meningkatkan kualiti hidup untuk keluarga secara keseluruhan, walaupun mengetahui bahawa gangguan asas (misalnya, parah serebral parah) tidak akan bertambah baik1.

Sesetengah hospital kini mempunyai pasukan pemakanan dan permintaan PEG dikaji semula oleh pasukan ini dan seorang perunding untuk menilai sama ada penyertaan PEG sesuai.

Prognosis

  • Terdapat beberapa kajian susulan jangka panjang. Jelas sekali kadar kematian keseluruhan selepas penyisipan PEG adalah tinggi kerana masalah perubatan yang mendasari16.
  • Kajian prospektif lima tahun menunjukkan kedua-dua komplikasi dari prosedur itu sendiri dan peningkatan status pemakanan3.

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

  • Pengurusan gastrostomi; Great Ormond Street Hospital

  1. El-Matary W; Gastrostomi endoskopik percutan pada kanak-kanak. Boleh J Gastroenterol. 2008 Dec22 (12): 993-8.

  2. Westaby D, Young A, O'Toole P, et al; Penyediaan perkhidmatan pemakanan tiub enteral yang dipangkas. Garis Panduan Masyarakat Gastroenterologi British, diterbitkan dalam Gut. 2010 Dec59 (12): 1592-605.

  3. Janes SE, Harga CS, Khan S; Gastrostomy endoskopik percutaneus: trend kematian dan risiko kematian 30 hari. J Postgrad Med. 2005 Jan-Mar51 (1): 23-8

  4. Cervo FA, Bryan L, Farber S; Untuk PEG atau tidak ke PEG: semakan bukti untuk meletakkan tabung makan dalam demensia maju dan proses membuat keputusan. Geriatrik. 2006 Jun61 (6): 30-5.

  5. Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, et al; Gastrostomy endoskopik percutaneus: petunjuk, teknik, komplikasi dan pengurusan. Dunia J Gastroenterol. 2014 Jun 2820 (24): 7739-51. doi: 10.3748 / wjg.v20.i24.7739.

  6. Sampson EL, Candy B, Jones L; Pemakanan tiub enteral untuk orang tua dengan demensia maju. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15 (2): CD007209.

  7. Goldberg LS, Altman KW; Peranan penempatan tiub gastrostomy dalam demensia maju dengan disfagia: kajian kritikal. Penuaan Intervensi Klinikal. 2014 Okt 149: 1733-9. doi: 10.2147 / CIA.S53153. eCollection 2014.

  8. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al; Pelalian tiub gastrostomy endoskopi percutaneus pada pesakit dengan halangan usus malignan akibat karsinoma ovari. Gynecol Oncol. 2005 Feb96 (2): 330-4.

  9. Kurien M, McAlindon ME, Westaby D, et al; Gastrostomy endoskopi percutaneous (PEG) memberi makan. BMJ. 2010 Mei 7340: c2414. doi: 10.1136 / bmj.c2414.

  10. Nasihat Pemakanan dalam keadaan klinikal yang biasa; British Geriatrics Society, 2009

  11. Lucendo AJ, Friginal-Ruiz AB; Gastrostomy endoskopik percutaneus: Kemas kini mengenai petunjuk, pengurusan, komplikasi dan penjagaannya. Rev Esp Enferm Dig. 2014 Dec106 (8): 529-39.

  12. Anis MK, Abid S, Jafri W, et al; Kesesuaian dan hasil penempatan tabung Gastrostomy Endoscopic Percutaneous (PEG) - perspektif para pesakit 'dan penjagaan. BMC Gastroenterol. 2006 Nov 246: 37.

  13. Chernoff R; Tube memberi makan pesakit dengan demensia. Praktik Klinik Nutr. 2006 Apr21 (2): 142-6.

  14. Angus F, Burakoff R; Telapak gastrostomy endoskopik perkutaneus. Isu perubatan dan etika dalam penempatan. Am J Gastroenterol. 2003 Feb98 (2): 272-7.

  15. Monteleoni C, Clark E; Menggunakan metodologi penambahbaikan kualiti kitaran untuk mengurangkan tiub pemakanan pada pesakit dengan demensia maju: sebelum dan selepas belajar. BMJ. 2004 Ogos 28329 (7464): 491-4.

  16. Lockett MA, Templeton ML, Byrne TK, et al; Komplikasi gastrostomi endoskopik percutan di pusat penjagaan tertiari. Am Surg. 2002 Feb68 (2): 117-20.

Fistula dubur