Penyakit Legionnaires '

• 2019

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati Penyakit Legionnaires ' artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

Penyakit Legionnaires '

• Epidemiologi
• Patofisiologi
• Persembahan
• Siasatan
• Diagnosis pembezaan
• Pengurusan
• Komplikasi
• Prognosis
• Pencegahan

Sinonim: Demam Pontiac

Ini adalah penyakit yang dapat dikenali di UK. Lihat artikel Penyakit yang Boleh Diperbaharui untuk maklumat lanjut.

Penyakit Legionnaires (LD) adalah pneumonia akut yang teruk yang boleh membawa maut yang diambil oleh titisan air yang tercemar oleh bakteria genus Legionella. Ia dinamakan pada tahun 1976 berikutan wabak parah paru-paru pada konvensyen Legion Amerika di Philadelphia, ketika 29 daripada 182 individu yang terkena mati. Legion sedang mengadakan pertemuan untuk memperingati ulang tahun ke-200 kemerdekaan Amerika. Organisme penyebabnya adalah Legionella pneumophila, bakteria yang hanya terdapat dalam sistem akuatik di mana ia wujud secara simbiotik dengan beberapa ameba.

Demam Pontiac dinamakan sempena wabak di Pontiac, Michigan pada tahun 1968 yang juga disebabkan oleh organisme legionella tetapi tidak mempengaruhi paru-paru.

Kebanyakan kes LD disebabkan oleh L. pneumophila; Walau bagaimanapun, terdapat banyak spesies organisma lain (kebanyakannya juga terdapat di dalam tanah) dan penyakit ringan termasuk demam Pontiac mungkin disebabkan oleh organisma ini^[1]. Legionella spp. adalah aerobik, bacaan negatif Gram. Serogroup 1 adalah penyebab penyakit paling biasa tetapi 18 serogroups diketahui.

Selain itu L. pneumophila, 34 spesis legionella telah dikenalpasti, kebanyakannya daripada pesakit imunokompromis dengan radang paru-paru.

L. pneumophila terdapat dalam bekalan air asli dan tanah. Ia juga terdapat di banyak sistem peredaran dan bekalan air, di mana ia berkembang dengan pesat dalam keadaan yang menggalakkan (keadaan optimumnya ialah suhu 35 ° C, jarak 25-45, air dan air bertakung yang bertakung yang boleh bertindak sebagai pembiakan bakteria) . Bakteria diedarkan secara meluas di alam sekitar dan boleh membiak dalam sumber air semula jadi dan buatan. Walau bagaimanapun, mereka hanya menjadi risiko kepada kesihatan apabila keadaan membolehkan pendaraban pesat mereka.

Bakterium boleh bertahan dalam suhu rendah dan didarab dalam suhu air di antara 25 ° C dan 45 ° C. Suhu 60 ° dianggap bakterisida, walaupun bakteria akhirnya akan kembali apabila suhu diturunkan^[2].

Risiko jangkitan telah mendorong panduan mengenai langkah berjaga-jaga yang diperlukan untuk meminimumkan risiko ini^[1]. Panduan ini boleh didapati dalam Kod Amalan yang Diluluskan (ACOP) untuk penyakit Legionnaires di laman web Eksekutif Kesihatan dan Keselamatan. Panduan telah dikemaskini pada bulan November 2013.Ia termasuk menjaga air bergerak dan bersih, dan mengekalkan suhu di bawah 20 ° C atau melebihi 60 ° C^[2].

Epidemiologi

LD adalah bentuk radang paru-paru yang tidak biasa. Penyakit ini tidak mempunyai ciri klinikal tertentu yang jelas membezakannya daripada jenis radang paru-paru lain. Oleh itu, siasatan makmal mestilah dijalankan untuk mendapatkan diagnosis. Takrif epidemiologi diberikan dalam jadual di bawah.

Data Kesihatan Awam England (PHE) diperolehi daripada laporan makmal yang disahkan dan pertanyaan susulan yang mengumpul maklumat mengenai sama ada kes itu diperolehi komuniti, hospital yang diperolehi atau berkaitan dengan perjalanan^[1]. Antara 1980 dan 2011, Badan Perlindungan Kesihatan menerima laporan rata-rata, 240 kes setahun, walaupun dengan kemuncaknya lebih daripada 500 kes pada tahun 2006. Terdapat 239 kes pada tahun 2011^[1]. Dari angka-angka ini boleh diperolehi bahawa:

• LD adalah 2 hingga 5 kali lebih biasa pada lelaki daripada pada wanita.
• Kadar kematian akibat jangkitan yang didiagnosis adalah 10-15% (mewakili kira-kira 10% pada individu yang terdahulu baik dan sehingga 80% pada orang tua).
• 40-50% daripada semua kes berkaitan dengan perjalanan, biasanya di luar negara, di mana sistem penghawa dingin dan air yang disimpan mungkin kurang terkawal.
• Nombor-nombor ini mungkin kurang memandang kerana kegagalan untuk mendiagnosis, dan dengan itu melaporkan, kes yang kurang teruk (Anggaran Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit (CDC) menganggarkan <10% daripada kes dilaporkan).
• Orang yang lebih tua, perokok dan mereka yang mempunyai imuniti yang berkurangan lebih cenderung untuk dijangkiti dan lebih cenderung untuk mati.
• Nombor kes tertinggi antara Jun dan September.
• Kebanyakan kes terpencil - wabak kurang biasa.

Patofisiologi

L. pneumophilia hidup secara semula jadi di dalam air. Ia menyebabkan penyakit apabila tetesan air yang mengandungi jumlah yang cukup bakterium memasuki atmosfera sebagai zarah halus atau dalam aerosol yang membolehkan mereka disedut jauh ke dalam paru-paru. Di sana mereka menyerang sel-sel epitelium paru dan makrofag dan meniru intracellularly. Menara penyejukan selalunya merupakan sumber jangkitan, kerana ia menghasilkan aerosol yang sangat halus. Mandi spa, mesin jahit dan pancuran juga dikenal pasti sebagai sumber jangkitan pada masa lalu. Begitu juga sistem penghawa dingin, terutamanya jika tidak dijaga dengan baik. Penyakit ini tidak tersebar dari orang ke orang. Ia dijumpai di seluruh dunia.

50% daripada wabak demam Pontiac telah dikaitkan dengan spa pusaran air atau bak air panas.

Faktor-faktor risiko

Ini adalah semua faktor yang menjejaskan imuniti dan termasuk:

• Merokok.
• Keganasan (terutamanya kanser paru-paru dan keganasan haematologi).
• BANTUAN.
• Penyakit buah pinggang kronik peringkat akhir.
• Penyakit pulmonari obstruktif kronik (COPD).
• Umur maju.
• Penderaan alkohol.
• Pembedahan baru-baru ini.

Persembahan

Sejarah

Dua sindrom klinikal yang berbeza boleh disebabkan oleh spesies yang berbeza, 'pneumonik' (LD) dan 'bukan pneumonik' (terutamanya Pontiac demam).

Pneumonik - yang lebih parah, juga dikenali sebagai penyakit Legionnaires (LD)

• Tempoh inkubasi biasanya 2-10 hari (purata 6-7 hari).
• Terdapat prodrom untuk satu atau dua hari sakit kepala ringan dan myalgia, diikuti dengan demam tinggi, menggigil, ketegangan dan batuk.
• 90% hadir dengan batuk. Ini biasanya kering pada mulanya tetapi mungkin maju untuk menjadi produktif kuman hijau atau berdarah.
• Sehingga sepertiga pesakit mengalami disnoea, kesakitan dada pleuritis dan haemoptisis.
• Gejala gastrointestinal hadir pada ketiga dan termasuk mual, muntah, cirit-birit dan anoreksia.
• Sakit kepala adalah perkara biasa. Kekeliruan, kognisi terjejas dan ataxia juga mungkin berlaku.
• Pesakit sering memaparkan bradikardi relatif walaupun kehadiran demam.
• Gejala di luar dada mendominasi pada peringkat awal tetapi gejala paru-paru menguasai kemudian.

Bukan pneumonik (penyakit Pontiac)

• Ini mempunyai tempoh inkubasi yang lebih pendek (1-2 hari) daripada bentuk pneumonik.
• Penyakit seperti selesema dengan myalgia, demam, dan sakit kepala hampir tidak dapat diterima.
• Hanya 50% mempunyai batuk.
• Penyakit ini membataskan diri.
• Kesamaan ini dengan penyakit virus lain bermakna banyak kes diabaikan dan penyakitnya pastinya agak tidak didiagnosis.

Peperiksaan

• Pyrexia dan tachypnoea adalah perkara biasa tetapi untuk tahap suhu, sering terdapat bradikardia relatif. Ini bermakna bahawa kadar denyut tidak setinggi yang dijangkakan untuk tahap suhu dan bukannya lebih perlahan daripada biasa.
• Pesakit secara klasik kelihatan tidak sihat.
• Tiada keabnormalan di bahagian atas saluran pernafasan tetapi pemeriksaan dada mungkin menunjukkan rales, rhonchi atau penyatuan.
• Ciri-ciri Rarer termasuk perikarditis, hepatomegali dan keadaan mental yang cacat.

Siasatan

Garis panduan British Thoracic Society (BTS)^[3]mengesyorkan penyiasatan untuk jangkitan legionella bagi semua pesakit yang mengalami radang paru-paru yang diperoleh komuniti, untuk pesakit lain yang mempunyai faktor risiko tertentu dan untuk semua pesakit dengan radang paru-paru yang diperoleh komuniti semasa wabak^[3].

Untuk tujuan pengesahan kes, PHE memerlukan satu daripada yang berikut:

• Standard emas: pengasingan dan budaya spesies legionella dari spesimen klinikal, biasanya dahak. Kes demam Pontiac hampir-hampir secara kebudayaan-negatif.
• Seroconversion, bermakna sekurang-kurangnya peningkatan empat kali ganda dalam titre ujian antibodi immunofluorescent tidak langsung (IFAT) yang menggabungkan monovalen L. pneumophila antigen serogroup 1 dengan teknik yang disahkan.
• Pengesahan L. pneumophila antigen kencing, menggunakan reagen atau kit yang disahkan. Budaya sputum dan serologi telah menjadi ujian standard selama bertahun-tahun tetapi pembangunan ujian air kencing memberikan hasil yang lebih cepat, meningkatkan kadar diagnosis yang betul dan kerana hasilnya lebih cepat, membolehkan rawatan yang betul sebelum ini mengakibatkan kematian yang lebih rendah^[4].

HPA menganggap satu kes yang mengandaikan jika terdapat salah satu daripada:

• Satu diagnosis klinikal pneumonia dengan satu titre tinggi sebanyak 128, menggunakan IFAT, atau satu titre sebanyak 64 dalam wabak.
• Pengaliran langsung positif (DFA) pada spesimen klinikal, menggunakan antibodi monoklonal yang disahkan (juga dirujuk sebagai hasil positif oleh imunofluoresensi langsung).

Tiada ujian komersial untuk mengesahkan jangkitan bukan pneumophilic tertentu, dan kadar penukaran serologi berubah-ubah. Peralihan ke atas ujian air kencing mungkin akan mengehadkan pengesanan kes-kes bukan pneumophilik melainkan jika ujian yang lebih baik untuk pelbagai spesies legionella dikembangkan.

PHE menganggap kes-kes yang dijangkiti di hospital jika pesakit menghabiskan keseluruhan 10 hari sebelum timbul gejala di hospital. Kes-kes yang dianggap mungkin diambil oleh hospital jika sebahagian daripada masa ini dibelanjakan di hospital DAN terdapat kes-kes lain legionella dalam pertubuhan yang sama atau organisma yang sesuai yang dibudidayakan dari sistem air.

Siasatan lain termasuk:

• FBC menunjukkan leukositosis dan boleh menunjukkan pembekuan intravaskular (DIC) yang tersebar.
• U & E dan kreatinin, kerana mungkin ada dehidrasi. Jangkitan kadang-kadang boleh mengakibatkan rembesan ADH yang tidak sesuai, yang menghasilkan hipogastemia.
• Fosfatase alkali mungkin rendah: bersama dengan LFTs tidak normal ini adalah ciri pneumonia yang jarang berlaku yang mungkin menunjukkan diagnosis LD.
• Gas darah digunakan untuk menilai fungsi paru-paru dan status klinikal dalam radang paru-paru.
• CXR tidak spesifik tetapi mungkin menunjukkan penyatuan bersubahat atau bi-basal: sehingga separuh mempunyai efusi pleura yang mungkin mengambil masa satu hingga empat bulan untuk diselesaikan.
• Dengan perubahan dalam keadaan mental, tusukan lumbar dan kepala CT scan mungkin diperlukan untuk mengecualikan sebab-sebab lain. Mereka sama-sama normal dalam LD.

Diagnosis pembezaan

• Penyebab lain pneumonia, terutama mycoplasma atau virus.
• Kegagalan ventrikel kiri.
• Sindrom pernafasan akut yang teruk (SARS).

LD mestilah dalam diagnosis pembezaan untuk mana-mana radang paru-paru yang dibeli masyarakat. Walaupun dengan tahap pengawasan yang tinggi ia dianggap bahawa sehingga 90% daripada kes-kes tidak terjawab.

Penyiasatan yang berguna untuk mendiagnosis pneumonias atipikal
Punca radang paru-paru:	Mycoplasma pneumoniae	Legionella pneumophila	Chlamydophila pneumoniae
Ujian darah	Mungkin ada kenaikan WCC atau (jarang) bukti anemia hemolitik. ESR mungkin dinaikkan. Ujian titres serologi dan ujian fiksasi pelengkap / ELISA dapat membantu mengesahkan diagnosis.	FBC mungkin menunjukkan peralihan kiri. Kes yang teruk mungkin mempunyai DIC jelas pada FBC / INR. Hyponatraemia mungkin berlaku akibat sindrom rembesan ADH yang tidak sesuai. Urea / kreatinin boleh dinaikkan jika rumit oleh kegagalan buah pinggang akut atau dehidrasi. LFTs sering tidak sopan. CK boleh dinaikkan dalam rhabdomyolysis. Ujian serologi pada darah atau air kencing boleh digunakan untuk mengesahkan diagnosis.	Biasanya tidak istimewa dan tidak membantu. Ujian tindak balas rantai serologi atau ujian tindak balas rantai polimer boleh digunakan untuk mengesahkan diagnosis.
CXR	Biasanya satu pola bronchopneumonia lobus bawah dengan penyatuan lobar jarang berlaku. Corak lain yang mungkin termasuk atelektasis, penyusupan nodular sama dengan tuberkulosis / sarcoidosis, hilar adenopathy dan (jarang) efusi pleura.	50% mempunyai cairan pleural. Ketuat alveolar infiltrat boleh dilihat. CXR boleh mengambil masa sehingga empat bulan untuk kembali normal dan pada mulanya boleh berkembang walaupun terapi.	Biasanya menyusup turun bawah lobus tunggal. Efusius pleural dapat dijumpai sehingga satu perempat kes. Boleh berkembang ke sindrom kesusahan pernafasan akut. Perubahan CXR mungkin mengambil masa sehingga tiga bulan untuk diselesaikan.

Pengurusan

Kesakitan dan suhu mungkin memerlukan ubat-ubatan seperti paracetamol, dan oksigen atau walaupun pengudaraan dibantu boleh ditunjukkan jika ada hipoksia.

Antibiotik pilihan adalah erythromycin walaupun gangguan gastrointestinal dari penyakit dan kecenderungan ubat ini untuk melakukan perkara yang sama boleh membuatnya kurang menarik. Azithromycin, clarithromycin, levofloxacin, ciprofloxacin dan doxycycline adalah alternatif yang sangat baik^[5]. Tetracycline, ciprofloxacin, dan ubat fluoroquinolone dan makrolida yang lain boleh ditunjukkan^[6]. Kursus ini mestilah 10-21 hari dan biasanya intravena, sekurang-kurangnya pada mulanya^[7]. Dalam pesakit kritikal macrolida dan fluoquonon yang lebih baru harus digunakan sebagai terapi lini pertama^[8].

Kebanyakan pesakit dengan LD dimasukkan ke hospital, kerana rawatan intensif biasanya diperlukan.

Komplikasi

Kekurangan pernafasan, dehidrasi, kegagalan organ pelbagai, sepsis, dan kecederaan buah pinggang akut.

Prognosis

Kira-kira 10-15% mati secara keseluruhan, mewakili kira-kira 10% daripada mereka yang dirawat dan tidak imunocompromised tetapi meningkat kepada 80% pada mereka yang tidak dirawat dan imunocompromised. Kadar kematian dalam jangkitan nosokomial adalah sekitar 50% tetapi angka pada kadar kematian adalah sangat rumit oleh patologi lain. Pengesanan dan rawatan awal meningkatkan hasil^[9]

Pencegahan

LD yang berkaitan dengan perjalanan dikaitkan dengan penginapan penginapan bercuti di mana penggunaan kemudahan sekejap, suhu berubah-ubah dan turun naik bermusim aliran air dapat meningkatkan risiko pendaraban bakteria dan dengan demikian jangkitan. Pencegahan perlu menjadi usaha kolaborasi antara profesional kesihatan, kerajaan dan industri pelancongan dan kemajuan besar telah dibuat sejak Kumpulan Kerja Eropah untuk Jangkitan Legionella (EWGLI) bermula pada tahun 1986 untuk mengkoordinasikan aktiviti seperti di Eropah - akibatnya, pengawasan legionellosis rangkaian kini menghubungkan 36 negara yang melaporkan kes-kes berkaitan perjalanan ke pangkalan data berkomputer di London^[10].

Pengembara dalam kumpulan berisiko tinggi perlu mendapatkan rawatan perubatan secepat mungkin jika mereka mengesyaki mereka mungkin mempunyai LD. Peningkatan bilangan spa pusaran air dan bak air panas di hotel dan kapal pesiar, dan kesukaran mengesan wabak Pontiac, menekankan pentingnya penapisan dan langkah pembasmian kuman yang memadai, ditambah pula dengan penggunaan ketat kapasiti. Sekiranya doktor mencurigakan jangkitan dada yang diperoleh di luar negara maka erythromycin atau doxycycline adalah lebih baik untuk amoksisilin.

Legionella spp. terdapat ubat-ubatan dalam bekalan air dan peranan bekalan air hospital dalam penyebaran jangkitan nosokomial tidak jelas. Penyelenggaraan dan pengujian sistem air yang tetap, walaupun tanpa jangkitan yang diketahui, biasanya disyorkan, terutamanya di tempat-tempat seperti unit pemindahan di mana pesakit sangat terdedah^[11]. Pendapat awam mengenai jangkitan yang diperolehi di hospital juga mewujudkan tekanan untuk pendekatan proaktif^[12].

Pengawasan yang baik juga membantu pencegahan. Pengesanan wabak dan pengesanan kluster adalah langkah pencegahan penting dan sekunder yang boleh dilaksanakan. Tahap kesedaran yang tinggi di pihak kakitangan perubatan meningkatkan peluang untuk mengesan kes individu atau berkaitan^[13]

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

• Garis panduan untuk pengurusan pneumonia komuniti yang diperolehi kanak-kanak; British Thoracic Society (2011), Thorax Vol 66 Sup 2

• Garis Panduan; legionella.org

• Jangkitan dada - dewasa; NICE CKS, November 2015 (akses UK sahaja)

1. Penyakit Legionnaires: panduan, data dan analisis; Kesihatan Awam England

2. Penyakit Legionnaires. Kawalan bakteria legionella dalam sistem air; Kod Amalan dan Panduan, Kesihatan dan Keselamatan yang Diluluskan

3. Garis panduan untuk pengurusan masyarakat yang mendapat pneumonia pada orang dewasa; British Thoracic Society (2009), Thorax Vol 64 Sup III

4. Den Boer JW, Yzerman EP; Diagnosis jangkitan Legionella dalam penyakit Legionnaires. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Dec23 (12): 871-8.

5. File TM Jr, Garau J, Blasi F, et al; Garis panduan untuk antimikrob empirik yang menetapkan dalam radang paru-paru yang diperolehi masyarakat. Dada. 2004 May125 (5): 1888-901.

6. Mills GD, Oehley MR, Arrol B; Keberkesanan antibiotik beta lactam berbanding dengan antibiotik yang aktif terhadap patogen atipikal dalam komuniti yang tidak teruk yang diperoleh pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26330 (7489): 456. Epub 2005 Jan 31.

7. Amsden GW; Rawatan penyakit Legionnaires. Dadah. 200565 (5): 605-14.

8. Roig J, Rello J; Penyakit Legionnaires: pendekatan rasional terhadap terapi. J Antimicrob Chemother. 2003 May51 (5): 1119-29. Epub 2003 Mac 28.

9. Lettinga KD, Verbon A, Witeling GJ, et al; Penyakit Legionnaires pada pameran bunga Belanda: faktor prognostik dan kesan terapi. Emergency Infect Dis. 2002 Dec8 (12): 1448-54.

10. Garis Panduan Eropah untuk Kawalan dan Pencegahan Pelancongan Penyakit Legionnaires Bersekutu; Skim Pengawasan Eropah untuk Penyakit Penyakit Legionnaires Perjalanan dan Kumpulan Kerja Eropah untuk Jangkitan Legionella, 2005 (kandungan arkib)

11. O'Neill E, Humphreys H; Pengawasan air hospital dan pencegahan utama legionellosis nosocomial: apakah bukti? J Hosp Jangkitan. 2005 Apr59 (4): 273-9.

12. Stout JE, Yu VL; Penyakit-penyakit Legionnaires yang diperolehi oleh hospital: perkembangan baru. Curr Opin Infect Dis. 2003 Aug16 (4): 337-41.

13. Den Boer JW, Verhoef L, Bencini MA, et al; Pengesanan wabak dan pencegahan sekunder penyakit Legionnaires: pendekatan nasional. Int J Hyg Kesihatan Alam Sekitar. 2007 Jan210 (1): 1-7. Epub 2006 7 Sep.