Porphyrias

Porphyrias

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati Porphyria artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

Porphyrias

  • Patogenesis
  • Pengkelasan
  • Epidemiologi
  • Porphyrias menghasilkan ciri neuropsychiatrik akut
  • Ciri-ciri klinikal
  • Faktor pengesan
  • Diagnosis pembezaan
  • Siasatan
  • Pengurusan
  • Pencegahan
  • Prognosis
  • Porfiri kutaneus

Porfiria adalah sekumpulan gangguan metabolik yang diwarisi. Mereka harus dipertimbangkan dalam mana-mana pesakit yang membentangkan riwayat perubatan, psikiatri atau pembedahan yang tidak normal.

Patogenesis

Terdapat lapan jenis yang berbeza dan masing-masing adalah disebabkan oleh kekurangan sebahagian daripada salah satu enzim yang terlibat dalam sintesis haem.[1] Kekurangan enzim ini mengakibatkan kelebihan pengeluaran dan peningkatan ekskresi prekursor haem toksik (porphyrins dan / atau prekursor mereka) yang terbentuk sebelum kecacatan enzim. Ini membawa kepada pelbagai ciri klinikal dan biokimia.[2]

Haem terutamanya disintesis dalam hati dan sel-sel erythroid dan digunakan untuk sintesis hemoglobin dan sitokrom. Dalam sintesis haem, sintesis asid delta-aminolaevulinic (ALA synthase) mengawal penukaran glisin dan succinyl coenzyme A ke asid delta-aminolaevulinik. Enzim lebih lanjut termasuk porphobilinogen (PBG) kemudian mengubahnya ke pelbagai porfirin sehingga akhirnya haem terbentuk.[1]

Pengkelasan

PorphyriaKekurangan enzimWarisanMutasi
Porfiridase dehydratase asid Aminolaevulinic (ADP)Dehydratase asid AminolaevulinicAutosomal resesifALAD gen dalam kromosom 9q34
Porphyria sekejap-sekejap (AIP)Porphobilinogen deaminaseAutosomal dominanGen PBGD dalam kromosom 11q23.3
Porphyria erythropoietic Congenital (CEP)Synthase Uroporphyrinogen IIIAutosomal resesifUROS gen dalam kromosom 10q25.2-q26.3
Porphyria cutanea tarda (PCT)Decafboxylase UroporphyrinogenAutosomal dominan atau sporadisUROD gen dalam kromosom 1p34
Coproporphyria keturunan (HCP)Coproporphyrinogen oxidaseAutosomal dominanGen CPOX dalam kromosom 3q12
Variegate porphyria (VP)Protoporphyrinogen oxidaseAutosomal dominanGen PPOX dalam kromosom 1q22
Protoporphyria Erythropoietic (EPP)FerrochelataseAutosomal dominanGen FECH dalam kromosom 18q21.3

Di samping itu, protoporphyria dominan (XLDPP) yang berkaitan dengan X juga telah dikelaskan. Kekurangan enzim yang diasingkan adalah ALA synthase sebagai hasil penghapusan C-terminal dalam gen ALAS2. XLDPP menyebabkan fotosensitiviti kulit yang akut, masa kanak-kanak, tidak dapat dibezakan dari EPP tetapi kelihatan mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk disfungsi hati.

Terdapat beberapa klasifikasi yang biasa digunakan untuk porphyrias. Mereka boleh diklasifikasikan mengikut ciri klinikal mereka:

  • Porfirri akut yang menghasilkan ciri neuropsychiatrik: ADP (juga dikenali sebagai plumboporphyria), AIP.
  • Porfiri kutaneus kebanyakannya menjejaskan kulit: PCT, EPP, CEP.
  • Porfiri Campuran dengan kedua-dua ciri kulit dan neuropsychiatrik: VP, HCP.

Klasifikasi lain menggunakan tapak di mana kebanyakan pendahulu haem timbul dan berkumpul di:

  • Jika ini adalah hati, mereka dikenali sebagai porphyrias hepatik dan termasuk porphyrias akut dan campuran seperti diuraikan di atas serta PCT.
  • Jika ini adalah sumsum tulang, mereka dikenali sebagai porphyrias erythropoietic dan termasuk dua porphyrias kutaneus yang disenaraikan di atas.[3]

Epidemiologi[4]

  • Porfiria yang paling biasa (PCT) mempunyai kelaziman 1 dalam 10,000 orang.
  • Porfiria akut yang paling biasa (AIP) mempunyai kelaziman kira-kira 1 dalam 20,000 orang.
  • Porfiri erythropoietic paling biasa (EPP) menjejaskan antara 1 dalam 50,000 hingga 75,000 orang.
  • CEP sangat jarang berlaku, dengan anggaran jangkaan 1 dalam 1,000,000 atau kurang.
  • Hanya enam kes delta-aminolevulinic acid dehydratase porphyria yang didokumenkan.
  • Porphyria boleh muncul pada masa kanak-kanak, seperti yang dilihat di EPP, tetapi permulaan biasanya antara umur 20 dan 40 dan ia memberi kesan kepada wanita lebih daripada lelaki.

Porphyrias menghasilkan ciri neuropsychiatrik akut

  • Yang paling biasa adalah AIP. HCP dan VP juga boleh menunjukkan gejala akut yang sama. ADP (plumboporphyria) sangat jarang berlaku.
  • Hanya minoriti orang yang membawa gen ini mengalami gejala. Ini bermakna tiada sejarah keluarga.
  • Kekerapan dan keparahan serangan berbeza-beza di antara orang ramai.Ramai pesakit mewarisi porfiria tetapi tidak pernah mempunyai simptom akut; kira-kira 80% lelaki dan 50% wanita mempunyai keadaan dalam bentuk laten ini.
  • Antara serangan pesakit biasanya sihat.
  • Serangan akut dipicu oleh faktor metabolik, hormon dan persekitaran yang mendorong aktiviti sintesis asma syntax delta-aminolaevulinic hepatik (ALA synthase). Aktiviti peningkatan ini menyebabkan pendahulunya haem delta-aminolaevulinic dan porphobilinogen meningkat. Oleh kerana aktiviti berkurangnya salah satu daripada enzim yang berbeza yang diperlukan untuk mengubah pendahulunya (bergantung kepada porfiren yang ada), terdapat pengumpulan patologi.

Ciri-ciri klinikal[5]

  • Serangan akut jarang berlaku dan amat sukar untuk didiagnosis secara klinikal.
  • Walau bagaimanapun, mereka harus dipertimbangkan, terutamanya pada pesakit wanita dengan sakit perut yang tidak dapat dijelaskan dan ciri neurologi atau psikiatri berkaitan atau hiperatraemia.[6]
  • Serangan boleh bermula dengan kebimbangan, kegelisahan dan insomnia pada 20-30% pesakit.[1] Ini adalah sebahagian daripada prodrome.
  • Kesakitan abdomen boleh menyerupai perut akut dan berlaku dalam 95% serangan.
  • Gangguan autonomi boleh menyebabkan loya, muntah dan sembelit.
  • Kerentanan simpatik menyebabkan takikardia, hipertensi dan hipotensi postur.
  • Kelemahan otot boleh berlaku. Myopathy proksimal yang menjejaskan lengan boleh berkembang menjadi quadraparesis, lumpuh otot pernafasan dan penangkapan pernafasan.
  • Neuropati sensory boleh berlaku dalam 'pengedaran batang mandi'.
  • Hyponatraemia (disebabkan oleh dehidrasi, nefrotoxicity atau rembesan hormon antidiuretik (ADH) yang tidak sesuai) boleh menyebabkan kekeliruan dan sawan.
  • Agitasi, mania, kemurungan dan halusinasi boleh berlaku dan boleh berterusan di antara serangan.
  • Urin boleh menjadi gelap atau kemerahan kerana perkumuhan prekursor haem yang berlebihan.
  • Kematian mendadak boleh berlaku semasa serangan akut dan dianggap disebabkan oleh arrhythmia jantung.

Faktor pengesan

Pesakit dengan porphyri akut terdedah kepada serangan akut yang boleh membawa maut. Serangan ini sering dicetuskan oleh pendedahan kepada ubat yang biasa digunakan. Oleh itu, dengan tepat mengenal pasti keselamatan atau selainnya ubat-ubatan di porfiria adalah penting.[7]Pesakit juga harus makan makanan biasa, kerana kelaparan boleh membawa serangan. Pencetus biasa untuk serangan akut termasuk:

  • Dadah.[8]Terdapat senarai ubat yang selamat dan tidak selamat di laman web Inisiatif Porphyria Eropah.[9]
  • Berpuasa.
  • Merokok.
  • Alkohol.
  • Penyalahgunaan bahan.
  • Kecemasan emosi / psikologi.
  • Menstruasi (serangan pramenstruasi boleh berlaku).
  • Kehamilan.
  • Jangkitan.

Diagnosis pembezaan

  • Sindrom Guillain-Barré.
  • Epilepsi.
  • Penyakit mental, terutama psikosis.[10]
  • Defisit neurologi.

Siasatan

  • Diagnosis mungkin dicadangkan oleh warna air kencing yang diubah dan boleh disahkan dengan mencari kepekatan porphobilinogen tinggi dalam air kencing segar yang dilindungi dari cahaya.[6]
  • Sekiranya terdapat sejarah keluarga yang pasti, analisis DNA sering merupakan cara yang paling langsung untuk membuat diagnosis, yang kadang-kadang boleh dianjurkan melalui klinik genetik atau salah satu klinik porphyria khusus di UK (misalnya, King's College Hospital di London, dalam Cardiff, Cambridge, Salford dan Leeds).
  • Antara serangan, tahap asid aminolaevulinik dan porphobilinogen dalam air kencing mungkin normal.
  • Pemeriksaan keluarga adalah penting untuk mencegah serangan akut pada mereka yang mempunyai penyakit laten.

Pengurusan[5]

Kelewatan dalam diagnosis dan rawatan boleh membawa maut dan boleh mengakibatkan kerosakan neurologi kekal.

Pengurusan segera

  • Mengaku ke hospital.
  • Keluarkan apa-apa faktor pencetus - contohnya, dadah.
  • Opiates boleh diresepkan untuk kesakitan.
  • Phenothiazines boleh digunakan untuk loya, muntah, kegelisahan dan kegelisahan.
  • Penyekat beta boleh mengurangkan tekakardia dan hipertensi.
  • Serangan yang teruk memerlukan rawatan dengan haem arginate intravena.
  • Glukosa intravena dalam larutan air dianggap kontra, kerana ia memburukkan hyponatraemia, yang boleh membunuh.

Pengurusan selanjutnya

  • Memantau paras elektrolit plasma.
  • Pantau sebarang kelemahan otot dan neuropati yang sedang berkembang. Ini sering dicirikan oleh kesakitan yang teruk dan kekakuan pada paha dan belakang dan kemudian kehilangan refleks tendon, dan lumpuh motor. Jika ini mula berkembang, memantau kadar aliran puncak / melakukan spirometri. Pengudaraan mungkin diperlukan jika otot pernafasan terjejas.
  • Glukosa lisan dan glukosa intravena menyekat aktiviti synthase asid aminolaevulinic (enzim pertama di jalur haem) dan oleh itu mengurangkan kelebihan pengeluaran porfirin dan prekursor yang terbentuk sebelum blok enzim. Ini boleh membawa kepada pengampunan.
  • Haem arginate harus dimulakan pada awal serangan. Ia juga menekan aktiviti sintase ALA. Kebanyakan pesakit dengan serangan tidak rumit meningkatkan dalam tempoh lima hari. Secara umumnya, ini boleh diterima dengan baik tetapi ia boleh menyebabkan phlebitis di sekitar tapak suntikan dan koagulopati. Anafilaksis telah berlaku.
  • Serangan semasa kehamilan telah dirawat tanpa apa-apa kesan buruk kepada ibu atau anak.

Pengurusan komplikasi

  • Rawatan konvulsi: anticonvulsants yang paling biasa digunakan adalah porphyrogenic. Gabapentin dan mungkin vigabatrin boleh digunakan untuk merawat kejang.
  • Sangat sekali-sekala, serangan akut disertai dengan krisis adrenergik yang teruk dengan hipertensi berbahaya, ensefalopati, kejang dan perubahan iskemia pada imbasan otak CT.[1]
  • Transplantasi hati telah dijalankan dengan jayanya dalam kes-kes yang teruk.
  • Analog hormon yang melepaskan gonadotropin telah digunakan untuk mencegah serangan kitaran berulang dalam fasa luteal kitaran haid pada sesetengah wanita.
  • Penyebaran haem mingguan atau dua minggu telah digunakan untuk mencegah serangan berulang.

Pencegahan

  • Pendidikan pesakit untuk mengelakkan faktor-faktor pencetus.
  • Kumpulan sokongan pesakit wujud.
  • Pakai gelang pengenalan kecemasan perubatan atau yang serupa.
  • Pemeriksaan terhadap saudara-saudara darah, menggunakan kajian enzim dan gen, perlu dijalankan supaya mereka boleh mengambil langkah berjaga-jaga yang sesuai untuk mengelakkan serangan.

Prognosis

  • Kurang daripada 10% pesakit mengalami serangan akut berulang tanpa faktor pengesan yang jelas.[1] Nasihat mengenai pengurusan serangan ini perlu dicari dari pusat rujukan porphyria. Pengurusan serangan berulang yang cukup teruk untuk memerlukan kemasukan adalah sukar dan rawatan jangka panjang dengan haemin manusia diperlukan. Rawatan yang kerap dengan dos tunggal sekali seminggu boleh membantu mengawal penyakit ini.
  • 1% serangan akut boleh membawa maut. Kematian biasanya sama ada dari serangan jantung atau radang paru-paru yang berkaitan dengan pengudaraan mekanikal yang berpanjangan.
  • Hipertensi kronik atau penyakit buah pinggang kronik boleh berkembang dalam minoriti kecil.
  • Kerosakan hati kronik juga boleh berlaku.
  • 10% pesakit dengan AIP mati akibat hepatoma.[3]

Porfiri kutaneus

Lesi kulit berlaku pada separuh pesakit dengan VP dan kira-kira satu pertiga daripada pesakit dengan HCP. Manifestasi kutaneus sama dengan yang ada di PCT. Mereka boleh menjadi satu-satunya ciri klinikal dari porphyrias campuran ini.

CEP, PCT dan EPP menyebabkan porphyrin sensitif cahaya untuk membina (A, B dan E), yang menyebabkan masalah kulit tetapi tidak menyebabkan serangan akut. Walau bagaimanapun, dalam HCP dan VP ada pembentukan porfirin sensitif cahaya (C dan D) serta sistem maklum balas yang menimbulkan ALA dan PBG. Ini bermakna pesakit dengan HCP atau VP boleh mengalami masalah kulit dan serangan akut.

CEP - penyakit Gunther

  • Ini dibentangkan pada zaman kanak-kanak. Ia adalah yang paling kerap daripada porphyrias reses jarang.
  • Air kencing merah yang fluoresce di lampin dapat membolehkan diagnosis di samping katil mudah.[3]
  • Terdapat sensitiviti yang teruk.
  • Pruritus dan erythema diikuti oleh pembentukan vesicle dan bullous berlaku apabila terdedah kepada cahaya matahari. Bullae boleh pecah menyebabkan ulser yang mungkin dijangkiti. Tudung dan kecacatan boleh berlaku semasa penyembuhan.
  • Anemia dan splenomegali juga boleh berlaku.
  • Perpindahan, kloroquine dan transplantasi sumsum tulang adalah semua rawatan yang mungkin.

EPP

  • Ini biasanya berlaku pada zaman kanak-kanak tetapi boleh hadir pada usia apa-apa.
  • Ciri-ciri klinikal termasuk pembakaran, gatal-gatal dan erythema pada pendedahan kepada cahaya matahari. Tidak ada pembentukan lembu dan sedikit parut.
  • Protoporphyrin boleh mengumpul di hati dan menyebabkan kegagalan hati.
  • Gallstones boleh berlaku.
  • Diagnosis adalah dengan mengukur protoporphyrin erythrocyte percuma.
  • Rawatan karotena mungkin membantu, kerana ia menimbulkan toleransi terhadap cahaya matahari.
  • Pemindahan sumsum tulang dan hati telah berjaya dijalankan sebagai rawatan.

PCT

  • PCT adalah porfiria yang paling biasa.
  • Tidak seperti porfiri lain, ia hampir selalu diperolehi daripada mewarisi.
  • PCT dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol, oestrogens, beban besi dan jangkitan hepatitis C.
  • Ini biasanya berlaku selepas dekad keempat dan lebih biasa pada lelaki.
  • Lesi kulit termasuk erythema dan bullae yang berlaku pada pendedahan kepada cahaya matahari. Fragile, kulit penyembuhan yang tidak baik dengan pruritus, hyperpigmentation dan hypertrichosis adalah ciri-ciri lain.
  • Dahi, pipi, telinga dan punggung tangan paling kerap terkena tetapi semua kulit yang terdedah kepada matahari dapat dipengaruhi.
  • Selalunya besi yang terlalu berat dan kerosakan sel hati juga boleh berlaku.
  • PCT juga dikaitkan dengan HIV dan haemochromatosis serta sistemik lupus erythematosus, penyakit hati alkohol dan hepatitis aktif kronik.
  • Diagnosis adalah dengan mengukur kelebihan porphyrin dalam air kencing, darah dan najis.
  • Pengurusan termasuk mengelakkan pendedahan kepada cahaya matahari. Krim penghalang boleh membantu.
  • Venesection mungkin diperlukan untuk kegunaan besi.
  • Rawatan dengan klorokin dan mengelakkan alkohol dan oestrogen juga boleh membantu.
Penjagaan harus diambil untuk mengenal pasti mereka yang mempunyai porphyrias campuran yang berisiko serangan akut neuropsychiatric serta manifestasi kutaneus.

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

  • Porphyrias; Dermis (Sistem Maklumat Dermatologi)

  • Porphyria, Genggaman Terputus-putus, AIP; Pendaratan Mendelian dalam Manusia dalam talian (OMIM)

  • Porphyria Varigata; Pendaratan Mendelian dalam Manusia dalam talian (OMIM)

  • Porphyria, Erythropoietik kongenital; Pendaratan Mendelian dalam Manusia dalam talian (OMIM)

  1. Puy H, Gouya L, Deybach JC; Porphyrias. Lancet. 2010 Mac 13375 (9718): 924-37.

  2. Karim Z, Lyoumi S, Nicolas G, et al; Porphyrias: Kemas kini 2015. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2015 Jul 1. pii: S2210-7401 (15) 00120-5. doi: 10.1016 / j.clinre.2015.05.009.

  3. Kauppinen R; Porphyrias. Lancet. 2005 Jan 15-21365 (9455): 241-52.

  4. Ramanujam VM, Anderson KE; Diagnostik Porphyria-Bahagian 1: Tinjauan Ringkas Porphyrias. Curr Protoc Hum Genet. 2015 Jul 186: 17.20.1-17.20.26. doi: 10.1002 / 0471142905.hg1720s86.

  5. Besur S, Hou W, Schmeltzer P, et al; Ciri-ciri klinikal porphyrin dan metabolisme heme dan porphyrias. Metabolit. 2014 Nov 34 (4): 977-1006. doi: 10.3390 / metabo4040977.

  6. Stein PE, Badminton MN, Barth JH, et al; Porphyria sekejap-sekejap: komplikasi maut rawatan. Klinik Med. 2012 Jun12 (3): 293-4.

  7. Hift RJ, Thunell S, Brun A; Dadah di porfiria: Dari pemerhatian ke sistem berasaskan algoritma moden untuk Pharmacol Ther. 2011 Nov132 (2): 158-69. Epub 2011 16 Jun.

  8. Roveri G, Nascimbeni F, Rocchi E, et al; Dadah dan porphyrias akut: sebab-sebab hubungan yang berbahaya. Pascasiswazah Med. 2014 Nov126 (7): 108-20. doi: 10.3810 / pgm.2014.11.2839.

  9. Inisiatif Porphyria Eropah; Rangkaian Porphyria Eropah

  10. Griswold KS, Del Regno PA, Berger RC; Diagnosis Pengiktirafan dan Pembezaan Psikosis dalam Penjagaan Primer. Pakar Am Fam. 2015 Jun 1591 (12): 856-63.

Fidaxomicin untuk Clostridium difficile Dificlir

Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy