Seksyen Caesarean
Umum Pembedahan

Seksyen Caesarean

Artikel ini untuk Profesional Perubatan

Artikel Rujukan Profesional direka untuk profesional kesihatan untuk digunakan. Mereka ditulis oleh doktor UK dan berdasarkan bukti penyelidikan, UK dan Garis Panduan Eropah. Anda mungkin dapati Buruh (bersalin) artikel lebih berguna, atau salah satu daripada yang lain artikel kesihatan.

Seksyen Caesarean

  • Petunjuk
  • Pengkelasan
  • Kaedah
  • Epidemiologi
  • Bahagian perancang yang dirawat
  • Kelahiran vagina selepas caesar
  • Ulangi bahagian caesar
  • Pengurusan
  • Komplikasi
  • Prognosis

Kadar seksyen kausa telah meningkat dengan pesat kerana bilangan bahagian yang lebih tinggi untuk kencing janin, seperti yang didiagnosis oleh pemantauan kardiotokografik (CTG) dalam buruh, dan peningkatan penggunaannya untuk mengandung dan banyak kehamilan. Walau bagaimanapun, sumbangan yang paling besar kepada kadar pembedahan caesar yang tinggi sekarang, berasal dari bahagian caesarean berulang pilihan (ERCS). Berikut adalah panduan terkini Institut Kesihatan dan Kecemerlangan Penjagaan (NICE) (November 2011)1.

Petunjuk

Petunjuk yang mungkin termasuk:

  • Kesan ketidakseimbangan Cephalopelvic (penggunaan pelvimetri tidak dinasihatkan).
  • Malpresentasi - contohnya, pinggang, kebohongan melintang.
  • Kehamilan berganda.
  • Penyakit hipertensi yang teruk semasa kehamilan.
  • Keadaan janin: kesusahan, iso imunisasi, berat lahir yang sangat rendah.
  • Induksi buruh yang gagal.
  • Ulangi bahagian caesar: lihat di bawah.
  • Cyst panggul atau fibroid.
  • Jangkitan ibu (contohnya, herpes, HIV) tetapi lihat 'Transplantasi ibu-ke-anak dari jangkitan ibu', di bawah.

Permintaan ibu untuk bahagian caesar tidak bersifat indikasi dan alasan untuk permintaan itu perlu diterokai, dibincangkan dan direkodkan. Jika permintaan itu disebabkan oleh kebimbangan tentang melahirkan anak, rujukan harus ditawarkan kepada profesional penjagaan kesihatan dengan kepakaran dalam menyediakan sokongan kesihatan mental perinatal untuk membantu mengatasi kebimbangannya dengan cara yang sihat.

Klinik individu mempunyai hak untuk menolak permintaan untuk seksyen caesarean jika tiada sebab yang boleh dikenalpasti. Walau bagaimanapun, keputusan wanita itu harus dihormati dan dia harus ditawarkan rujukan untuk pendapat kedua.

Pengkelasan

Seksyen caesarea dikelaskan dengan segera, ditentukan oleh petunjuk, ke dalam kategori berikut2:

  1. Ancaman segera kepada kehidupan wanita atau janin:
    • 'Bahagian kecemasan'.
    • Dilakukan secepat mungkin.
    • Masa keputusan untuk penghantaran biasanya akan dalam masa 30 minit. Ini tidak kritikal dalam mempengaruhi hasil bayi tetapi telah menjadi standard audit yang diterima untuk memberi respons kepada kecemasan dalam perkhidmatan bersalin.
    • Petunjuk yang mungkin:
      • Prolaps kord.
      • Kesusahan janin pada peringkat pertama.
      • Perencatan antepartum.
  2. Kompromi ibu atau janin yang tidak segera mengancam nyawa:
    • Masa keputusan untuk penghantaran biasanya akan dalam masa 75 minit.
    • Petunjuk yang mungkin:
      • Kegagalan untuk maju.
      • Pembohongan melintang dalam buruh.
  3. Tiada kompromi ibu atau janin tetapi memerlukan penghantaran awal:
    • Masa bergantung kepada petunjuk.
  4. Masa penghantaran yang sesuai dengan wanita atau kakitangan:
    • Tidak rutin sebelum 39 minggu.

Perimortem caesarean3

  • Perlu dilakukan selepas keruntuhan jika tidak ada output jantung selepas empat minit.
  • Dilakukan terutamanya demi kepentingan ketahanan ibu; mengesahkan masa buangan kesejahteraan janin.
  • Dilakukan di tempat - ibu tidak dipindahkan ke teater.
  • Tiada anestetik diperlukan.
  • Pisau pisau adalah satu-satunya peralatan penting.

Kaedah

  • Sebaiknya dilakukan di bawah blok tulang belakang atau epidural. Ini mempunyai risiko yang lebih sedikit dan membolehkan hubungan segera antara bayi dan ibu.
  • Terdapat bukti bahawa antibiotik prophylactic mengakibatkan jangkitan luka yang lebih sedikit di bahagian-bahagian caesar yang tidak elektif dan elektif4. Mereka perlu ditawarkan secara rutin sebelum memotong kulit.
  • Seksyen caesarean klasik (incision menegak) kini jarang digunakan kecuali dalam:
    • Janin yang sangat pramatang dengan bahagian bawah yang kurang terbentuk.
    • Fetus berbaring melintang dengan membran pecah dan menyiram minuman keras.
    • Penggunaan segmentasi yang lebih rendah tidak boleh dilakukan oleh kelainan struktur.
    • Cincin pembetulan hadir.
    • Sesetengah fibroid.
    • Sesetengah kes praevia plasenta anterior dengan bahagian bawah yang lebih rendah secara vaskular.
    • Perimortem caesarean.
  • Insisi segmen uterus yang lebih rendah hampir selalu digunakan sekarang, kerana pecah rahim adalah kurang biasa pada kehamilan berikutnya dan ia membolehkan penyembuhan yang lebih baik, mengurangkan jangkitan dan menurunkan kadar komplikasi selepas operasi:
    • Pelepasan pilihan melintang mestilah insisi Joel Cohen (cecair kulit lurus, 3 cm di atas pubis symfysis; lapisan tisu berikutnya dibuka dengan jujur ​​dan, jika perlu, dilanjutkan dengan gunting dan bukan pisau), kerana ia dikaitkan dengan lebih pendek masa operasi dan mengurangkan morbiditi febrile selepas operasi.
    • Penggunaan pisau bedah berasingan untuk mengencangkan kulit dan tisu yang lebih dalam tidak digalakkan kerana ia tidak mengurangkan jangkitan luka.
    • Apabila ada segmen rahim bawah yang terbentuk dengan baik, tumpul dan bukannya lanjutan tajam pada insisi rahim harus digunakan kerana ia mengurangkan kehilangan darah, kejadian pendarahan selepas bersalin dan keperluan transfusi.
    • Oxytocin 5 IU dengan suntikan intravena perlahan harus digunakan untuk menggalakkan penguncupan rahim dan mengurangkan kehilangan darah.
    • Plasenta perlu dikeluarkan menggunakan daya tarikan kord yang terkawal, kerana ini mengurangkan risiko endometritis.
    • Senaman uterus perlu ditutup dalam dua lapisan.
    • Baik peritoneum visceral mahupun parietal tidak boleh disutih.
  • PH arteri Umbilikal perlu direkodkan selepas penghantaran.
  • Thromboprophylaxis yang sesuai harus digunakan, mengikut garis panduan dan faktor risiko ibu5.

Epidemiologi

Bahagian caesarea menyumbang 25% daripada semua penghantaran di England, dengan kadar yang sama di seluruh UK6. Terdapat variasi serantau yang ketara dan persatuan antara bahagian caesarean dan kedua-dua kekurangan tempatan dan kelas sosial individu7.

Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar bahagian caesar

Faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan pembedahan caesarean semasa penjagaan intrapartum termasuk:

  • Tempat kelahiran: penghantaran yang dirancang di rumah atau dalam unit yang dijalankan oleh kebidanan mengurangkan kemungkinan bahagian caesarea.
  • Sokongan berterusan semasa buruh mengurangkan kemungkinan pembedahan caesar.
  • Induksi buruh melebihi 41 minggu pada wanita dengan kehamilan yang tidak rumit, kerana ini mengurangkan risiko kematian perinatal dan kemungkinan terjadinya pembedahan caesar.
  • Partogram dengan garis tindakan empat jam yang digunakan untuk memantau perkembangan buruh wanita dalam buruh spontan dengan kehamilan tunggal yang tidak rumit pada masa yang sama mengurangkan kemungkinan bahagian caesar.
  • Pakar perunding perunding hendaklah terlibat dalam membuat keputusan untuk seksyen caesarean, kerana ini mengurangkan kemungkinan pembedahan caesarean.
  • Pemantauan janin elektronik dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan bahagian caesar8. Apabila bahagian caesar dibayangkan kerana pola denyutan jantung janin yang tidak normal, dalam kes asidosis janin yang disyaki, pensampelan darah janin harus ditawarkan jika secara teknis mungkin dan tidak ada tanda-tanda kontra.
  • Pengurusan aktif buruh dan amniotomy awal tidak ditunjukkan untuk mempengaruhi kemungkinan bahagian caesarea untuk kegagalan untuk maju dan tidak seharusnya ditawarkan secara rutin.

Tidak ada pengaruh terhadap kemungkinan terjadinya pembedahan caesarean dengan berjalan dalam buruh, posisi tidak terlentang semasa tahap kedua buruh, perendaman dalam air semasa buruh, analgesia epidural semasa buruh atau penggunaan daun raspberry.

Kesan yang mungkin berlaku pada bahagian caesarean terapi pelengkap yang digunakan semasa buruh (seperti akupunktur, aromaterapi, hipnosis, produk herba, makanan tambahan nutrisi, ubat homeopati dan ubat-ubatan Cina) tidak dinilai dengan betul.

Bahagian perancang yang dirawat

Risiko morbiditi pernafasan meningkat pada bayi yang dilahirkan oleh bahagian caesar sebelum pekerja tetapi risiko ini menurun dengan ketara selepas 39 minggu. Oleh itu, bahagian caesarean yang dirancang tidak perlu dilakukan secara rutin sebelum 39 minggu.

Penyampaian Breech
Wanita yang mempunyai kehamilan bersemang tunggal yang tidak rumit pada usia 36 minggu perlu ditawarkan versi cephalic luaran. Pengecualian termasuk wanita dalam buruh dan wanita dengan parut atau kelainan rahim, kompromi janin, membran pecah, pendarahan faraj atau keadaan perubatan. Sekiranya versi cephalic luaran dinyatakan kontra atau tidak berjaya, bahagian caesarea harus ditawarkan kerana ia mengurangkan kematian perinatal dan morbiditi neonatal.

Kehamilan berganda
Sekiranya kembar pertama adalah cephalic, morbiditi perinatal dan kematian meningkat untuk kembar kedua. Walau bagaimanapun, kesan seksyen caesarean yang dirancang untuk meningkatkan hasil untuk kembar kedua masih tidak menentu dan oleh itu bahagian caesarean tidak perlu ditawarkan secara rutin. Jika kembar pertama tidak cephalic, kesan pembedahan caesarean dalam meningkatkan hasil tidak pasti; Walau bagaimanapun, amalan semasa adalah untuk menawarkan bahagian caesarean yang dirancang. Bahagian perancang yang dirawat untuk kehamilan kembar yang tidak rumit tidak boleh dilakukan sebelum 38 minggu kerana ini meningkatkan risiko masalah pernafasan pada bayi-bayi ini.

Kelahiran preterm
Dihubungkan dengan morbiditi dan kematian neonatal yang lebih tinggi. Walau bagaimanapun, kesan seksyen caesarean yang dirancang untuk meningkatkan hasil ini masih tidak menentu dan oleh itu bahagian caesar tidak seharusnya ditawarkan secara rutin.

Kecil untuk bayi usia kehamilan
Risiko morbiditi dan mortaliti neonatal lebih tinggi dengan kecil untuk bayi usia kehamilan. Walau bagaimanapun, kesan seksyen caesarean yang dirancang untuk meningkatkan hasil ini masih tidak menentu dan oleh itu bahagian caesar tidak seharusnya ditawarkan secara rutin.

Placenta praevia

  • Risiko praevia plasenta meningkat selepas seksyen caesar.
  • Sekiranya sebahagian atau keseluruhannya meliputi os serviks dalaman (plasenta praevia utama), penghantaran hendaklah melalui bahagian caesar.
  • Risiko plasenta yang morbidly adherent (plasenta accreta) adalah tinggi pada wanita yang telah menjalani pembedahan sebelumnya dan harus disyaki jika plasenta berada di bawah bekas luka caesar sebelumnya: jika terdapat plasenta yang rendah pada 32 minggu kehamilan dalam wanita yang telah menjalani pembedahan caesarea sebelumnya, aliran warna atau ultrabunyi Doppler kuasa 3-D harus ditawarkan.
    • Sekiranya imbasan Doppler sama rata, pengimejan resonans magnetik (MRI) boleh membantu mendiagnosis plasenta akreta; Walau bagaimanapun, diagnosis definitif hanya boleh dibuat semasa pembedahan.
  • Sekiranya accreta plasenta disyaki, bungkusan penjagaan 'yang disyorkan hendaklah diikuti3. Lihat artikel Placenta Praevia yang berasingan.

Tidak sepadan dengan Cephalopelvic
Pelvimetri tidak berguna dalam meramalkan kegagalan untuk maju dalam buruh dan tidak boleh digunakan dalam membuat keputusan tentang cara kelahiran. Saiz kasut, ketinggian ibu dan anggaran ukuran janin (pemeriksaan ultrasound atau klinikal) tidak tepat meramalkan ketidakseimbangan cephalopelvic dan juga tidak boleh digunakan.

Risiko berbanding faedah

Bahagian perancang yang dirawat dapat mengurangkan risiko:

  • Perineal dan sakit perut semasa kelahiran dan tiga hari selepas bersalin.
  • Kecederaan kepada faraj.
  • Pendarahan selepas bersalin awal.
  • Kejutan Obstetrik.

Bahagian perancang yang dirawat mungkin meningkatkan risiko:

  • Kemasukan unit penjagaan intensif Neonatal untuk bayi.
  • Bagi ibu, tinggal hospital yang lebih lama, histerektomi (diperlukan untuk membasmi pendarahan selepas bersalin) dan penangkapan jantung.

Penyebaran ibu-ke-anak terhadap jangkitan ibu

Wanita positif HIV9
Risiko penyebaran HIV dari ibu kepada anak adalah sama untuk seksyen caesarean dan kelahiran faraj jika wanita sedang menjalani terapi antiretroviral yang sangat aktif dengan beban virus yang kurang daripada 400 naskhah per ml, atau wanita itu sedang menjalani terapi antiretroviral dengan beban virus kurang daripada 50 salinan setiap ml. Beban virus diukur pada 36 minggu. Seksyen Caesarea tidak harus dinasihatkan untuk mengurangkan risiko penghantaran dalam keadaan ini.

Hepatitis B
Penyebaran hepatitis B dari ibu ke anak adalah kira-kira 90% tetapi dapat dikurangkan sebanyak 90% jika bayi menerima vaksinasi, biasanya digabungkan dengan immunoglobulin, saat lahir. Tiada bukti bahawa bahagian caesarean yang dirancang mengurangkan pemindahan virus hepatitis B menegak dan tidak ditunjukkan.

Hepatitis C
Kini tidak ada cara untuk mengurangkan penghantaran hepatitis C menegak yang kira-kira 5% (sehingga 40% jika wanita itu juga positif HIV). Wanita dengan hepatitis C tidak boleh ditawarkan seksi caesarean yang dirancang. Walau bagaimanapun, seksyen caesarean pada 38 minggu adalah disyorkan kepada wanita yang mempunyai jangkitan bersama hepatitis C dan HIV10.

Jangkitan herpes simplex genital (HSV)11

  • HSV genital utama yang berlaku pada masa penghantaran atau dalam tempoh enam minggu dari tarikh matang adalah petunjuk untuk penghantaran melahirkan, untuk mengurangkan risiko jangkitan HSV neonatal, yang dianggarkan 41%.
  • HSV genital berulang pada masa penghantaran dikaitkan dengan risiko rendah HSV neonatal (0-3% untuk penghantaran vagina). Bahagian caesarea boleh dipertimbangkan untuk sebab-sebab lain tetapi tidak harus rutin ditawarkan dalam keadaan ini.

Kelahiran vagina selepas caesar

  • Di UK kadar kelahiran vagina selepas caesarean (VBAC) turun dari 45.9% pada tahun 1988 kepada 36% antara 2001 dan 2011, disebabkan kebimbangan tentang keselamatan ibu12.
  • Bukti seterusnya telah muncul dari keselamatan relatif VBAC tetapi kadar belum pulih.
  • Dalam kohort nasional wanita, lebih separuh daripada mereka yang telah menjalani pembedahan sebelum ini, mencuba VBAC dan hampir dua pertiga berjaya mencapai kelahiran vagina13.
  • Kajian sistematik mengenai kajian kualitatif menunjukkan bahawa wanita yang sangat berminat untuk kelahiran vagina sebelum pembedahan mereka, lebih cenderung untuk mencuba VBAC, sedangkan wanita yang mengalami pengalaman kelahiran yang menyedihkan mungkin lebih cenderung meminta pembedahan caesar12. Mereka yang mempunyai fikiran terbuka, lebih kuat dipengaruhi oleh maklumat bertulis dan nasihat pakar peribadi. Ini mengesahkan pentingnya menangani idea, kebimbangan dan jangkaan wanita serta memberikan maklumat dan sebagai keutamaan trimester pertama sama ada VBAC atau ERCS berterusan di lebih daripada 70% wanita, ini perlu dilakukan seawal mungkin, bermula pada masa itu daripada pembedahan pertama.

Ulangi bahagian caesar1

Wanita yang mempunyai sehingga dan termasuk empat bahagian pembedahan caesar hendaklah dinasihatkan bahawa risiko demam, kecederaan pundi kencing dan kecederaan pembedahan tidak berbeza dengan cara kelahiran yang dirancang. Risiko pecah rahim, walaupun lebih tinggi untuk kelahiran vagina yang dirancang, jarang berlaku. Oleh itu, keputusan tentang cara kelahiran selepas bahagian caesar sebelum ini perlu dipertimbangkan:

  • Keutamaan dan keutamaan ibu.
  • Risiko pecah rahim: komplikasi jarang. Satu kajian yang sistematik mendapati risiko tambahan sebanyak 2.7 pecah simtomatik setiap 1,000 apabila membandingkan perbicaraan buruh dengan EPRC14. Dalam Siasatan Rahsia 2009-2012 ke Kematian Ibu di UK dan Ireland, empat wanita maut akibat pecah rahim; Tiada yang sebelum ini mempunyai caesarean.
  • Risiko mortaliti dan morbiditi perinatal: risiko kematian bayi intrapartum adalah kecil bagi wanita yang mempunyai kelahiran vagina yang dirancang (kira-kira 10 per 10,000) tetapi lebih tinggi daripada seksyen caesarean berulang yang dirancang (kira-kira 1 per 10,000). Kesan kelahiran vagina yang dirancang atau bahagian terusan yang berulang untuk merawat cerebral palsy tidak pasti.

Wanita yang telah menjalani pembedahan caesarea sebelum ini perlu ditawarkan pemantauan janin elektronik semasa buruh dan penjagaan semasa buruh, dalam unit di mana terdapat akses segera ke bahagian caesarean dan perkhidmatan pemindahan darah di lokasi.

Wanita yang telah menjalani pembedahan caesar sebelum ini boleh ditawarkan induksi buruh tetapi kedua-dua wanita dan profesional penjagaan kesihatan perlu sedar bahawa kemungkinan pecah rahim dalam keadaan ini meningkat kepada:

  • 80 per 10,000 ketika buruh diinduksi dengan agen non-prostaglandin.
  • 240 per 10,000 ketika buruh diinduksi menggunakan prostaglandin.

Wanita yang mempunyai lima atau lebih bahagian caesarea mempunyai morbiditi ibu yang lebih besar, sebahagian besarnya disebabkan oleh plasenta praevia dan accreta. Mereka juga mempunyai kadar penghantaran preterm yang lebih tinggi, kemungkinan besar disebabkan oleh pendarahan antepartum15.

Pengurusan

  • Diet buruh rendah semasa buruh (roti bakar, keropok, keju rendah lemak) menghasilkan jumlah gastrik yang lebih besar tetapi kesan terhadap risiko aspirasi jika anestesia diperlukan tidak pasti.
  • Minuman isotonik semasa buruh mencegah ketosis tanpa peningkatan jumlah lambung.
  • Masa akan bergantung kepada sebab untuk pembedahan caesar (lihat 'Klasifikasi', di atas).
  • Penyelamat sel darah intraoperatif:
    • Gumpalan darah semasa operasi dikumpulkan, ditapis dan dibasuh untuk menghasilkan sel darah merah autologous untuk transfusi kepada pesakit.
    • Penyelamatan sel darah intraoperatif adalah teknik yang berkesan untuk penggantian darah tetapi terdapat kebimbangan keselamatan teoritis apabila digunakan dalam amalan obstetrik.
    • Prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh pasukan pelbagai disiplin yang membangunkan pengalaman tetap sel penyelamatan sel intraoperatif.
  • Wanita yang memerlukan bahagian caesarea kecemasan harus mempunyai alasan yang dijelaskan kepada mereka sebelum mereka dilepaskan dari hospital. Maklumat bercetak juga harus diberikan kepada pilihan untuk penghantaran pada kehamilan masa depan.

Komplikasi

  • Aspirasi paru-paru.
  • Embolus paru-paru.
  • Pendarahan selepas bersalin.
  • Jangkitan: berat badan berlebihan dan obesiti adalah faktor risiko yang signifikan untuk jangkitan post-caesarean16.
  • Lebih lama tinggal di hospital boleh mengakibatkan kesulitan dalam kesesakan ikatan dan penyesuaian ibu dan keluarga yang lain.

Prognosis

Keseimbangan risiko ibu dan janin antara pembedahan caesar dan penghantaran vagina adalah sukar; dalam senario kecemasan, hampir mustahil untuk membezakan akibat dari pembedahan caesar daripada petunjuk untuk operasi. Dalam Siasatan Rahsia 2009-2012 ke Kematian Ibu di UK dan Ireland, tidak ada kematian berikutan bahagian caesar yang dilakukan pada permintaan ibu. Wanita yang meninggal mempunyai komplikasi prenatal atau intrapartum yang serius yang memerlukan seksyen caesar untuk menyelamatkan sama ada kehidupan bayi mereka atau bayi mereka3.

Adakah anda mendapati maklumat ini berguna? ya tidak

Terima kasih, kami hanya menghantar e-mel kajian untuk mengesahkan pilihan anda.

Bacaan dan rujukan lanjut

  • Standard kualiti untuk bahagian caesar; NICE, Jun 2013

  • Placenta Praevia dan Placenta Accreta: Diagnosis dan Pengurusan; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (September 2018)

  • Penjagaan intrapartum untuk wanita dan bayi yang sihat; Garis Panduan NICE (Dis 2014, dikemas kini Feb 2017)

  1. Bahagian pernafasan; Garis Panduan Klinikal NICE (November 2011)

  2. Gambaran keseluruhan Caesarean; Laluan NICE, Nov 2015

  3. Menyelamatkan Kehidupan, Meningkatkan Penjagaan Ibu - Pelajaran belajar untuk memberitahu penjagaan ibu mengandung masa depan dari UK dan Ireland Pertanyaan Rahsia ke Kematian Ibu dan Morbiditi 2009-2012; MBRRACE-UK, Disember 2014

  4. Smaill FM, Grivell RM; Profilaksis antibiotik berbanding profilaksis untuk mencegah jangkitan selepas seksi cesarean. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2014 2810: CD007482. doi: 10.1002 / 14651858.CD007482.pub3.

  5. Mengurangkan Risiko Tromboembolisme Venous semasa Kehamilan dan Puerperium; Kolej Obstetrik dan Ginekologi Diraja (April 2015)

  6. Corak Penjagaan Bersalin di Hospital NHS Inggeris 2011/12; Royal College of Obstetricians and Gynecologists

  7. Fairley L, Dundas R, Leyland AH; Pengaruh status sosioekonomi individu dan kawasan berdasarkan trend temporal dalam bahagian Caesarean di Scotland 1980-2000. Kesihatan Awam BMC. 2011 Mei 1811: 330.

  8. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM; Kardiotokografi berterusan (CTG) sebagai bentuk pemantauan janin elektronik (EFM) untuk penilaian janin semasa buruh. Pangkalan Data Cochrane Syst Rev. 2013 Mei 315: CD006066. doi: 10.1002 / 14651858.CD006066.pub2.

  9. Garis panduan untuk pengurusan jangkitan HIV pada wanita hamil (kajian interim 2014); Persatuan HIV British

  10. Pengurusan HIV dalam Kehamilan; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Jun 2010)

  11. Pengurusan Herpes Genital dalam Kehamilan; Persatuan Kesihatan Seksual British dan HIV dan Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Okt 2014)

  12. Black M, Entwistle VA, Bhattacharya S, et al; Kelahiran vagina selepas bahagian caesar: mengapa pengambilannya begitu rendah? Wawasan dari sintesis meta-etnografi akaun wanita tentang pilihan kelahiran mereka. Terbuka BMJ. 2016 Jan 86 (1): e008881. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-008881.

  13. Knight HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH, et al; Kelahiran vagina selepas bahagian caesar: kajian kohort menyiasat faktor yang dikaitkan dengan pengambilan dan kejayaannya. BJOG. 2014 Jan121 (2): 183-92. doi: 10.1111 / 1471-0528.12508. Epub 2013 Nov 20.

  14. Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, et al; Kajian sistematik mengenai kejadian dan akibat pecah rahim pada wanita dengan bahagian caesar sebelum ini. BMJ. 2004 Jul 3329 (7456): 19-25.

  15. Masak JR, Jarvis S, Knight M, et al; Berbagai bahagian caesarea berulang di UK: kejadian dan akibat kepada ibu dan anak. Kajian kebangsaan, prospektif, kohort. BJOG. 2013 Jan120 (1): 85-91. doi: 10.1111 / 1471-0528.12010. Epub 2012 24 Okt.

  16. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al; Faktor risiko untuk jangkitan laman pembedahan selepas bahagian caesarean di England: hasil daripada kajian kohort multicentre. BJOG. 2012 Oct119 (11): 1324-33. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03452.x. Epub 2012 1 Ogos.

Fistula dubur